MUDr. Patrik Palacka, PhD. – klinický onkológ, Národný onkologický ústav, Bratislava

MUDr. Katarína Dostálová – Angiologická ambulancia, Univerzitná nemocnica Bratislava, Fakulta verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava,

Z histórie

Prvé významné poznatky o žilovej (venóznej) trombóze pochádzajú z 19. storočia. Rudolf Virchow v roku 1856 sformuloval tri základné podmienky vzniku trombózy: zmeny cievnej steny, krvného prúdu a zmeny v zložení krvi.

Parížsky lekár Armand Trousseau popísal o deväť rokov neskôr zvýšený výskyt venóznej trombózy u pacientov so zhubnými nádormi pankreasu (podžalúdkovej žľazy). Trousseau sám na sebe demonštroval študentom medicíny príznaky trombózy, pri čom konštatoval, že onedlho zomrie na rakovinu. Žiaľ, jeho predpoklad sa naplnil.

Venózny tromboembolizmus (VTE) v onkológii

Pojem venózny tromboembolizmus (VTE) označuje hlbokú žilovú  trombózu, ale aj jej závažnú komplikáciu, tzv. pľúcnu embóliu (PE). Na dôkaz závažnosti problematiky VTE v onkológii uvádzame niekoľko údajov:  

• výskyt VTE v onkológii je do 4%

• VTE sa u onkologických pacientov spája so zvýšeným rizikom úmrtia, ktoré je 2,2-násobne vyššie v porovnaní s jedincami bez VTE

• pľúcna embólia je príčinou smrti u jedného zo siedmich chorých s rakovinou, ktorí zomierajú počas hospitalizácie v nemocnici  

Súčasné medicínske poznatky umožňujú efektívnu prevenciu, včasnú diagnostiku a účinnú liečbu žilovej trombózy. Dôležité je, aby boli pacienti dobre informovaní o jej príznakoch, čo im umožní včas vyhľadať lekára.

Žilová trombóza

Žilová trombóza znamená vznik krvnej zrazeniny (trombu) v žile. Tá sa stáva prekážkou v odtoku krvi z postihnutej oblasti, pričom najčastejšie ide o dolnú končatinu. Stav sa prejaví bolesťou a jednostranným opuchom dolnej končatiny. U chorých s rakovinou však trombus môže vznikať aj v iných lokalitách ako je malá panva pri nádorovom postihnutí maternice, močového mechúra alebo konečníka, či horné končatiny pri zavedenom centrálnou venóznom katétri, resp. ako súčasť paraneoplastického syndrómu.    

Podľa prieskumu Americkej asociácie verejného zdravotníctva sú takmer tri štvrtiny dospelých jedincov len nedostatočne, resp. vôbec nie sú informovaní o hlbokej žilovej trombóze. Z ľudí, ktorí vedia o existencii hĺbkovej venóznej trombózy (HVT), viac než polovica nedokáže vymenovať rizikové faktory jej vzniku. Často sa preto stáva, že pacienti vyhľadajú pomoc neskoro. Svoje ťažkosti spočiatku pripisujú svalovému preťaženiu alebo reumatickému ochoreniu. Je tragické, ak sa na začiatku 21. storočia pri súčasných možnostiach liečby žilovej trombózy pacient, pre neinformovanosť, dostaví na vyšetrenie neskoro s rozsiahlou trombózou alebo jej komplikáciami.

Najvážnejšiu akútnu komplikáciu žilovej trombózy predstavuje pľúcna embólia (PE), pri ktorej sa časť krvnej zrazeniny v žile odtrhne a krvným prúdom zanesie do pľúcneho riečiska. U postihnutého jedinca sa PE prejaví náhlym pocitom nedostatku vzduchu. Masívna PE môže byť príčinou náhleho úmrtia pacienta.

Rizikové faktory žilovej trombózy u onkologických pacientov

V onkológii možno rizikové faktory hĺbkovej žilovej trombózy rozdeliť do troch skupín:

1. Rizikové faktory vo vzťahu k pacientovi 

• vek – s vekom sa riziko vzniku trombózy zvyšuje

• rasa – v literatúre nachádzame zmienku o nižšom výskyte VTE v niektorých oblastiach Ázie

• pohlavie – ženské pohlavie sa podľa niektorých zdrojov spája s vyšším výskytom VTE

• chronická medikácia a komorbidita (akútne a chronické choroby ako napríklad akútny infarkt myokardu, srdcová nedostatočnosť, akútny zápal priedušiek, zápalové ochorenia čreva, akútne infekčné ochorenia, mozgová porážka s následnou poruchou hybnosti, reumatické ochorenia)

• obezita

• predchádzajúca trombóza

• výkonnostný stav – čím je nižší výkonnostný stav, tým je riziko trombózy vyššie  

• imobilizácia

• úraz, ktorý vedie k zníženej pohyblivosti, prípadne hospitalizácii

• vrodený trombofilný stav, pri ktorom je geneticky podmienená zvýšená náchylnosť na zrážanie krvi. Charakteristický je výskyt žilovej trombózy u viacerých rodinných príslušníkov, v mladšom veku a v neobvyklých lokalizáciách, napríklad v žilách odvádzajúcich krv z vnútorných orgánov.

• tehotenstvo a klimaktérium sú prirodzene spojené s vyššou náchylnosťou k trombóze

2. Rizikové faktory vo vzťahu k nádoru

• orgánová lokalizácia primárneho tumoru – trombóza bola najčastejšie popísaná pri karcinómoch pankreasu, žalúdka, močového mechúra, maternice, obličiek a pľúc      

• klinické štádium choroby – metastatické štádium choroby sa spája s vyššou frekvenciou výskytu VTE

• histológia – trombózy sú častejšie pri adenokarcinómoch než pri iných histologických typoch nádorov

• čas od stanovenia diagnózy – prvých šesť mesiacov od stanovenia diagnózy je riziko žilovej trombózy najvyššie, po prvom roku začína klesať    

3. Rizikové faktory vo vzťahu k liečbe

• chemoterapia

• operačný zákrok a pooperačné obdobie sú spojené so znížením pohyblivosti pacienta. Menej pohybu znamená menšie zapájanie svalovej pumpy, ktorá sa za bežných okolností významne podieľa na odtoku krvi z končatín. Ak sa operácia vykonáva v celkovej anestézii, pacient istý čas nemôže prijímať tekutiny. Pri nedostatku tekutín dochádza k zahusteniu krvi, čo zvyšuje predpoklad vzniku krvnej zrazeniny.

• centrálny žilový katéter  

• hormonálna liečba

• monoklonálne protilátky a imunosupresívne liečivá (bevacizumab, talidomid, lenalidomid) 

• infekčné komplikácie

Prečo je u pacientov s nádorovými ochoreniami vyššie riziko žilovej trombózy?

Existuje viacero príčin vzniku trombózy u onkologických pacientov. Jednou z nich je tvorba látok, ktoré zvyšujú krvnú zrážanlivosť, nádorovými bunkami. Onkologickí chorí sú zvyčajne „hyperkoagulační“, čo znamená, že majú veľa krvných doštičiek (trombocytov) a vysokú hladinu fibrinogénu. Významnú rolu pri vzniku trombu zohráva spomalenie krvného prúdu, spôsobené útlakom nádorového tkaniva na žilu. Nádory môžu navyše poškodzovať vnútornú výstelku ciev.

Nemalou mierou sa na zvýšenom výskyte trombózy u onkologických chorých podieľajú aj samotné liečebné metódy (chemoterapia, hormonálna liečba, monoklonálne protilátky, imunosupresívne liečivá) alebo zavádzanie žilových katétrov. Zvýšené riziko trombózy u pacientov po chirurgickom výkone je všeobecne známe. Operácia a pooperačné obdobie pripútava postihnutých jedincov na lôžko, kedy dochádza k nedostatočnému zapájaniu svalovej pumpy a vzniká krvná stáza v dolných končatinách.

Pacient s rakovinou môže mať zároveň aj geneticky podmienenú vrodenú predispozíciu pre zvýšené zrážanie krvi.

Žilová trombóza ako varovanie

Od čias Armanda Trousseau vieme, že žilová trombóza môže upozorniť lekára na zatiaľ nezistenú a na prejavujúcu sa nádorovú chorobu. Výskyt onkologických diagnóz u pacientov s hĺbkovou žilovou trombózou sa podľa štúdií pohybuje od 3% do 18%. V jednej švédskej populačnej štúdii zistili rakovinu u 19% jedincov s HVT, u ďalších 5% sa nádorová choroba prejavila do jedného roku. Aj tento poznatok spôsobil, že žilová trombóza postupne prestáva byť chirurgickým ochorením a stále viac sa stáva ochorením interným. Vylúčiť skrytú onkologickú chorobu pri výskyte žilovej trombózy je úloha predovšetkým internistov a angiológov, pričom rozsah vyšetrení so zameraním na vylúčenie rakoviny závisí vždy od konkrétneho pacienta.     

U jedincov so známou rakovinou môže byť žilová trombóza predzvesťou recidívy choroby.

Hlavné zásady prevencie žilovej trombózy

• dostatočný prísun tekutín – ak  pacient neprijíma tekutiny ústami, príjem sa nahrádza infúziami.

• precvičovať nohy na lôžku – trombóza najčastejšie vzniká v dolných končatinách, preto je dôležité zapájať „svalovú pumpu“ (krúženie v členkoch, napínanie a uvoľňovanie lýtkového svalstva). 

• elastické obväzy alebo pančuchy, ktorých úlohou je zabezpečiť zlepšenie odtoku krvi. V prípade srdcového zlyhania a závažného ochorenia tepien dolných končatín je táto metóda prevencie zakázaná.

• včasná rehabilitácia okamžite ako to dovoľuje stav pacienta.  

• okrem týchto opatrení ošetrujúci lekár zváži podľa stavu pacienta aj prevenciu liekmi na ovplyvnenie zrážania krvi. V súčasnosti sa  najčastejšie používajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (HNMH), ktoré sa podávajú injekčnou formou podkožne do kožnej riasy brucha, stehna alebo ramena. Dĺžku podávania HNMH určuje ošetrujúci lekár podľa závažnosti stavu.

Čo robiť, ak sa napriek všetkým opatreniam trombóza objaví?

Ak má pacient pocit napätia v dolnej končatine, ktorá je zároveň opuchnutá, je potrebné ihneď informovať ošetrujúceho lekára. Rovnako je dôležité lekárovi oznámiť ťažkosti s dýchaním. 

V prípade, že ošetrujúci lekár vysloví podozrenie na žilovú trombózu, je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie žíl. Sonografia žíl je nebolestivé, neinvazívne vyšetrenie, pri ktorom sa zobrazujú hĺbkové a povrchové vény, prípadné krvné zrazeniny (tromby) vnútri žíl. Lekár posudzuje aj charakteristiku toku krvi. Trombus môže žilu vypĺňať úplne alebo čiastočne. Zrazeniny, ktoré vypĺňajúce žilu iba čiastočne, spôsobujú netypickosť klinických príznakov. Spoľahlivosť sonografického vyšetrenia je blízka 100%, výnimkou sú pacienti s masívnymi opuchmi alebo po devastačných poraneniach, ktoré robia vyšetrenie technicky náročným. Ak sa pri prvom sonografickom vyšetrení trombóza nepotvrdí, ale klinické podozrenie je naďalej vysoké, pacient sa opakovane vyšetruje s odstupom niekoľkých dní.

V diagnostike venózneho tromboembolizmu (VTE) sa využíva aj stanovenie D dimérov (DD) vo vzorke krvi. DD sú produkty zrážania krvi.  Negativita DD podporuje neprítomnosť prebiehajúceho trombotického procesu. Väčšina onkologických pacientov má však pozitívne DD, takže ich využitie v diagnostike VTE je výrazne limitované. Pozitívna hodnota DD môže byť spôsobená aj iným, napríklad zápalovým procesom v organizme.

V prípade, že sa podozrenie na žilovú trombózu potvrdí, je potrebné začať liečbu. Konkrétny spôsob terapie určuje ošetrujúci lekár individuálne podľa stavu pacienta, zohľadňuje pritom všetky okolnosti, ktoré viedli k trombóze, a prípadné kontraindikácie niektorých liekov.

Žilovému tromboembolizmu v onkológii je jednoznačne jednoduchšie (ako aj ekonomicky menej náročné) predchádzať, než ho liečiť.  Veľmi dôležité je preto vždy myslieť na možnosť trombózy, a to nielen zo strany ošetrujúceho lekára, ale aj informovaného pacienta. To predstavuje základ účinnej prevencie a vytvára predpoklad včasnej diagnostiky.