Prof. MUDr. Peter Šimko, CSc. – úrazový chirurg, prvý prorektor a prorektor pre ďalšie vzdelávanie, Slovenská zdravotnícka univerzita, prednosta Kliniky úrazovej chirurgie, Univerzitná nemocnica Bratislava

MUDr. Katarína Dostálová – Angiologická ambulancia, Univerzitná nemocnica Bratislava, Fakulta verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava

Operácia je vážnym obdobím v živote každého človeka. Je dôležité, aby bol pacient dôkladne informovaný o priebehu operácie a o tom, čo ho čaká v pooperačnom období, ako on sám môže aktívne prispieť k prevencii pooperačných komplikácií. Jednou z takýchto možných komplikácií je žilová trombóza.

Žilová trombóza je stav, pri ktorom vzniká krvná zrazenina v žile. Krvná zrazenina sa stáva prekážkou v odtoku krvi z postihnutej oblasti (napríklad z hornej končatiny, ale najčastejšie dolnej končatiny). Navonok sa tento stav prejaví bolesťou a opuchom končatiny. Žilová trombóza sa môže akútne skomplikovať pľúcnou embóliou. Väčšia alebo menšia časť krvnej zrazeniny v žile sa odtrhne a krvný prúd ju zanesie do pľúcneho riečiska.

Prečo je nutné venovať pozornosť prevencii žilovej trombózy v súvislosti s operačným zákrokom?

Operačný zákrok a pooperačné obdobie je obdobím zníženej pohyblivosti pacienta. Menej pohybu znamená menšie zapájanie svalovej pumpy, ktorá sa za bežných okolností významne podieľa na odtoku krvi z končatín. Svalová pumpa je dômyselný mechanizmus, ktorý zabezpečuje odtok krvi z končatín aj proti smeru pôsobenia hydrostatického tlaku. Svaly pri svojej kontrakcii stláčajú žily a tak „pumpujú“ krv. Správny smer pohybu krvného prúdu k srdcu zabezpečujú žilové chlopne, ktoré ako záklopky zabraňujú spätnému toku.

Obr. č.1: Princíp činnosti „svalovej pumpy“

Ak sa operácia vykonáva v celkovej anestézii, pacient istý čas nemôže prijímať tekutiny. Pri závažných stavoch spojených s bezvedomím alebo brušných operáciách takého obdobie môže trvať aj niekoľko dní. Pri nedostatku tekutín dochádza k zahusteniu krvi, čo zvyšuje predpoklady na vznik zrazeniny.

Ktoré okolnosti zvyšujú riziko výskytu žilovej trombózy v pooperačnom období?

Pacient po operácii je okrem týchto špecifických príčin vystavený v pooperačnom období aj možným ďalším rizikovým faktorom, ktoré zvyšujú riziko výskytu žilovej trombózy:

● vrodený trombofilný stav, pri ktorom je zvýšená náchylnosť na zrážanie krvi podmienená geneticky.

● tehotenstvo, klimaktérium, užívanie hormonálnej antikoncepcie, hormonálnej substitučnej liečby v klimaktériu

● vyšší vek, nadváha

● pacienti so závažnými chronickými ochoreniami

● nádorové ochorenie, či už je alebo nie je dôvodom k práve prebiehajúcej operácii

Ako sa dá trombóze v súvislosti s operáciou predchádzať?

1. Veľmi dôležité je venovať pozornosť údajom o výskyte trombózy u rodinných príslušníkov pri internom predoperačnom vyšetrení.  Pacient by takého skutočnosti nemal internistovi zatajiť. Vrodená náchylnosť na vznik trombózy – vrodený trombofilný stav sa nedá odstrániť, ale je nutné ho vziať do úvahy.

2. Rovnako je dôležité informovať lekára, ktorý vykonáva interné predoperačné vyšetrenie, o prekonaných závažných ochoreniach (vrátane prekonanej trombózy) a užívaných liekoch.

3. Počas pooperačného obdobia je dôležité dbať na dostatočný prísun tekutín. Ak pacient neprijíma tekutiny ústami, príjem sa nahrádza infúziami. Hneď ako lekár prijímanie tekutín  povolí, je nutné ich prijímať v dostatočnom množstve.

4. Je dôležité rešpektovať pokyny ošetrujúceho personálu o pohybovom režime. Ošetrujúci lekár informuje pacienta o možnom rozsahu pohybov. V prípade, že pacient má bolesti, podávajú sa mu lieky proti bolesti – analgetiká tak,  aby sa mohol byť pacient dostatočne polohovaný a čo najskôr sa začať pohybovať sám.

5. Trombóza najčastejšie vzniká v dolných končatinách, preto je dôležité zapájať „svalovú pumpu“ – precvičovať nohy (krúženie v členkoch, napínanie a uvoľňovanie lýtkového svalstva).

6. Počas nútenej nižšej pohyblivosti, keď je fungovanie svalovej pumpy obmedzené, sa pacientovi sa nakladajú elastické obväzy alebo pančuchy, ktorých úlohou je zabezpečiť zlepšenie odtoku krvi.

7. Ošetrujúci lekár rozhodne, kedy pacient môže začať po operácii chodiť sám alebo za pomoci ošetrujúceho personálu či rehabilitačného pracovníka. Včasná rehabilitácia je nevyhnutná  súčasť prevencie žilovej trombózy.

8. Podľa stavu pacienta, rozsahu a druhu operačného výkonu, spôsobu anestézie sa zváži aj prevencia liekmi na ovplyvnenie zrážania krvi.

Internista a anesteziológ pri predoperačnom vyšetrení zvažujú rizikovosť pacienta, odporúčajú spôsob prevencie hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie. Na základe ich odporúčaní a náročnosti operačného výkonu chirurg – operatér rozhoduje o spôsobe a rozsahu preventívnych opatrení .

9. Druh lieku na ovplyvnenie zrážania krvi vyberá chirurg. V súčasnosti sa  najčastejšie za týmto účelom najčastejšie používajú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sa podávajú injekčnou formou, podkožne do kožnej riasy brucha alebo stehna a ramena.

10. Prvá injekcia sa aplikuje niekoľko hodín pred operáciou alebo niekoľko hodín po operácii. Potom sa podáva jedna injekcia denne.

11. Podľa stavu pacienta a závažnosti operačného výkonu sa heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou podávajú niekoľko dní alebo týždňov.

12. V prípade, že sa lekár rozhodne pre prevenciu tabletkami s obsahom antagonistov vitamínu K, je nutné o tejto liečbe pacienta dôsledne poučiť. Tento druh liečby je spojený s diétnymi obmedzeniami a nutnosťou pravidelnej kontroly účinnosti krvným testom. Spolupráca pacienta je nevyhnutná, aby na jednej strane bol dostatočne chránený pred vznikom trombózy, na strane druhej, aby nebol ohrozený nežiaducim krvácaním.

13. Lekár podľa zváženia stavu, môže odporučiť pokračovanie v podávaní heparínov s nízkou molekulovou rýchlosťou po prepustení z nemocnice.

Prevencia trombózy podávaním heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou vzhľadom na svoju bezpečnosť je vhodná aj na podávanie v domácom prostredí.

Pacient si môže injekciu aplikovať sám, môže ju podať rodinný príslušník alebo môže pacient požiadať o aplikáciu zdravotníckeho pracovníka.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sú pripravené v rôznych dávkach v predplnených striekačkách. Veľkosť dávky a dĺžku podávania určí operatér na základe zváženia všetkých rizík. Rozhodovanie je vždy prísne individuálne od pacienta k pacientovi.

14. Zvlášť vysokému riziku sú vystavení pacienti s plánovanými – elektívnymi ortopedickými, úrazovými a poúrazovými operáciami. Doterajším liečebným štandardom je každodenná podkožná – subkutánna aplikácia heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Existujú už však aj nové preparáty vo forme tabliet, ktoré predstavujú významné zjednodušenie prevencie tromboembolizmu. V súčasnosti sú indikované na prevenciu venózneho tromboembolizmu u dospelých pacientov, ktorí absolvovali plánovaný chirurgický výkon, konkrétne nahradenie bedrového alebo kolenného kĺbu. Výhodou je, že odpadá pichanie ihlou, možné hematómy i zácvik pacienta výmenou za perorálne podávanie (ústami). V tejto indikácii sú účinné a bezpečné. Odporúčaná dĺžka podávania pri náhrade bedrového kĺbu je 5 týždňov a pri náhrade kolenného kĺbu 2 týždne. V súčasnosti si pacient za tieto preparáty v domácom doliečovaní dopláca.

Čo robiť, ak sa napriek všetkým opatreniam trombóza objaví?

Ak pacient pociťuje nepríjemné pocity v dolných končatinách, napätie a opuch, je nutné ihneď  informovať ošetrujúceho lekára. Rovnako je dôležité oznámiť ťažkosti s dýchaním.

V súčasnosti je trombózu možné diagnostikovať ultrazvukovým vyšetrením. V prípade, že sa podozrenie na trombózu potvrdí, dá sa liečiť.

Mnohými vedeckými štúdiami sa zistilo, že jednoznačne výhodnejšie a bezpečnejšie pre pacienta je trombóze predchádzať.