MUDr. Lucia Havrlentová – Ústav histológie a embryológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, Chirurgické oddelenie Nemocnice Ostrava – Vitkovice

Starostlivosť o pacienta s ochorením lymfatického systému vyžaduje individuálny a multidisciplinárny prístup.

Lymfedém je  vysokoproteínový edém podmienený zmenšenou transportnou  a proteolytickou kapacitou lymfatického systému, ktorý postihuje chorých po stránke fyzickej a psychickej. Je charakterizovaný nadbytkom  proteínov v interstíciu,  nadbytkom tekutiny v tkanivách, chronickými zápalovými zmenami s depozitmi fibrotických vláken. Až 50 % populácie má prechodne istú formu lymfedému (pacienti po operáciách, s kombinovanou poruchou v zmysle cievnych ochorení, po úrazoch, popáleninách, ožarovaniach, ako alergické reakcie, po poštípaní hmyzom). Opuch vzniká v podkoží, je spôsobený zmenšenou transportnou a proteolytickou kapacitou lymfatického systému. Je charakterizovaný nadbytkom proteínov a iných makromolekúl v medzibunkovom priestore (interstíciu), nadbytkom tekutiny a pri dlhšom trvaní aj zápalovými zmenami podkožia s väzivovou prestavbou. Porušený lymfatický systém však nie je schopný túto fyziologickú nálož tekutiny odstrániť. Nahromadenie lymfy v medzibunkových priestoroch vzniká hlavne na končatinách, ale aj na iných častiach tela. Je to ochorenie poškodzujúce pacienta po fyzickej ale aj po psychickej stránke.

Lymfedém môže byť vrodený: primárny alebo získaný – sekundárny. Primárny lymfedém vzniká na základe vrodenej poruchy  v lymfatickom systéme, začína na periférii končatiny a následne postupuje centrálne. Sekundárny lymfedém vzniká ako následok po operáciách s odstránením lymfatických uzlín a prerušením lymfatických ciev, kedy sa preruší tok lymfy a tá sa v danej oblasti hromadí. Ďalej vzniká  ako následok zápalov, úrazov, nádorových procesov, po ožarovaní a u ochorení žilového systému. Začína v centrálnej časti  a postupuje k periférii. Sekundárny lymfedém je častou komplikáciou u pacientiek operovaných pre karcinóm prsníka, kde podľa údajov z literatúry je takto postihnutých, rôznymi štádiami lymfedému 30-40 % z celkového počtu operovaných pacientov. Nesmieme však zabúdať na to, že vplyv na vznik lymfedému ma nielen samotný operačný výkon, ale aj štádium postihnutia lymfatických ciev, metastázy v spádových lymfatických uzlinách a následná pooperačná liečba ako je rádioterapia a chemoterapia. Riziko vzniku lymfedému však nepochybne závisí od typu a rozsahu operačného výkonu, operačnej techniky, a pooperačných komplikácií. V prvom roku po operácii alebo rádioterapii vzniká 54% všetkých lymfedémov. Najdôležitejšia a najefektívnejšia je promptná diagnostika a okamžitá liečba. Vo včasných štádiách má najväčšie šance na úspech. Pri neskorých štádiách vznikajú už nezvratné zmeny v tkanivách v zmysle fibrózy-zmoženia väziva a chronických zápalových zmien.  U 98% pacientov je liečba konzervatívna.

Lymfedém ma 4 štádia.

1.štádium-latentný (skrytý) - nie je klinicky viditeľný. Pacienti si sťažujú na bolesti, pálenie, pocit tlaku alebo napätia a na nepríjemné pocity vo svaloch.

2. štádium- reverzibilný (vratný) - už viditeľný opuch končatiny, ktorý sa zväčšuje k večeru.

3.štádium- ireverzibilný (nevratný) – opuch končatiny je už značný, je bledý, tuhý, veľmi ťažko stlačiteľný. Sú už prítomné fibrotické zmeny a zápalové zmeny na koži. Dochádza k strate ochlpenia, časté sú infekcie kože a to bakteriálne alebo mykotické.

4.štádium-elefantiáza (enormné zväčšenie obvodu končatiny) – jedná sa o posledné štádium neliečeného lymfedému. Typické sú už nevratné fibrotické zmeny v podkoží, charakteru pomarančovej kôry a časté infekcie. V tomto štádiu je už lymfedém nezvratný.

Cieľ liečby závisí na povahe ochorenia. U lymfedému nám ide v prvom rade o zmenšenie opuchu  na končatine alebo inej časti tela, aktivácia uatickej pumpy, zmiernenie bolesti, zväčšenie rozsahu pohybu v priľahlých kĺboch, zabránenie malígnej progresie lymfedému a návrat do normálneho života.

Liečba lymfedému je však beh na dlhú vzdialenosť, vyžaduje každodennú starostlivosť a hlavne aktívnu spoluprácu pacienta. Redukciu opuchu nemožno očakávať promptne po začatí liečby. Avšak pri dôslednom dodržiavaní doporučení sú výsledky povzbudzujúce. Liečba spočíva v kompresívnej terapii: manuálna a prístrojová lymfodrenáž,  kompresívna terapia-bandážovanie a elastické návleky, antiedematózna gymnastika. Následná redukcia lymfedému závisí od dĺžky trvania opuchu, lokality lymfedému, zmien kože a podkožia, stupňa postradiačných zmien, a hlavne od spolupráce chorého. Liečba je upriamená nielen na redukcia opuchu ale aj na zamedzenie nárastu opuchu. Zásady životosprávy patria k základom celej liečby. Dôležité je motivovať pacienta k zmene spôsobu života. Esenciálne sú cvičenia v priebehu dňa, ktoré pomáhajú odtoku lymfy, a obmedzenie tých ktoré ju zhoršujú, ako sú sedavé zamestnanie, dlhé státie, ťažká fyzická práca. Oblečenie má byť voľné, bez švov a opaskov ktoré sa zarezávajú. Topánky majú byť pohodlné, nežiaduce sú topánky na vysokých podpätkoch. Treba sa vyvarovať úrazom hlavne popáleninám, ktoré môžu poškodiť ešte funkčné lymfatické cievy a zhoršiť lymfatický opuch. Neodporúča sa ani saunovanie, pobyt v tropických krajinách, opaľovanie, parafínové zábaly, horúce bahno, pretože teplom a zvýšeným prekrvením sa zvyšuje produkcia lymfy. Rovnako dôležitá je aj starostlivosť o pokožku- nestrihať kožu v okolí nechtov a nepoužívať dráždivé kozmetické prípravky. Rizikové je aj uštipnutie hmyzom, pohryznutie zvieraťom, alebo napichnutie sa na cudzí predmet a následnej možnosti vzniku zápalu lymfatických ciev. Je potrebné vyvarovať sa odberu krvi, meraniu tlaku a podávaniu injekcií a infúzií do končatiny na operovanej strane, alebo na strane kde je už viditeľný lymfedém. Sporná je akupunktúra na postihnutej končatine, i keď v tejto otázke sa názory odborníkov rozchádzajú.

Na záver by sme pozornosť upriamili na diétne faktory. Dôležité je udržovanie ideálnej hmotnosti, vyvážená strava, dostatok ovocia a zeleniny. Neodporúča sa však ani prudká redukcia hmotnosti, pretože vznikajú kožné previsy.

Všetky rady smerujúce k prevencii vzniku lymfedému sú zhodné s už spomínanými odporúčaniami liečby  lymfedému. Odporúča sa dostatok fyzickej aktivity, avšak nie jednostranného pohybu. Je potrebné zabrániť poškodeniu kože a  lymfatických ciev úrazmi a poraneniami.  Ženy po operácii prsníka sú informované o rehabilitácii a cvičeniach s končatinou na operovanej strane. Nie sú vhodné klasické masáže, ani masáže lávovými kameňmi pretože teplom a zvýšeným prekrvením sa aktivuje a zvyšuje tvorba lymfy v danej oblasti. Nie je vhodné nosenie ťažkých bremien, umývanie okien a namáhavé športy. Vhodné je plávanie. Dôraz kladieme na polohovanie končatín, s preferenciou zvýšenej polohy končatiny tak aby sa stimuloval odtok lymfy pôsobením gravitácie. Vyvarovať sa prehriatiu a naopak aj podchladeniu organizmu. Každú zmenu objemu končatiny, farby kože, pocitu chladu alebo bolesti či pálenia je nutné dovyšetrovať. Čím promptnejšia je diagnostika, tým lepší je výsledok liečby.

Liečba lymfedému je veľmi náročná pre všetkých zúčastněných. Vyžaduje plnú spoluprácu pacienta a dostatočnú odbornosť zdravotníckého personálu. Je nutná podpora rodiny a zmena životného štýlu. To je prvý krok k úspešnej liečbe. V ideálnom prípade by malo zloženie tímu zahrňovať praktického lekára, angiológa/lymfológa, fyzioterapeuta školeného v liečbe lymfedému, u nádorových procesov klinického onkológa a v neposlednej rade u ťažkých stavov aj klinického psychológa. Nezanedbateľná je liečba pridružených ochorení, u pacientov s cukrovkou je nutné optimálne nastavenie a pravidelné kontroly u diabetológa. Pacienti s nádorovým ochorením sú v sledovaní klinického onkológa.  Každý pacient musí pochopiť, že viac ako 50% úspešnosti liečby závisí na ňom. Nutný je dostatočný odpočinok a polohovanie končatiny, nepiť alkohol, a nefajčiť. Lymfedém je dlhodobé ochorenie, ktoré výrazne mení kvalitu života, ale pri dodržiavaní vyššie uvedených doporučení sa dá dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu a zabráneniť progresii ochorenia, ktoré významne zasahuje do kvality života pacienta.