MUDr. Lucia Havrlentová – Ústav histológie a embryológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, Chirurgické oddelenie Nemocnice Ostrava – Vitkovice

MUDr. Eva Rovenská – Národný onkologický ústav, Bratislava

Nádorové ochorenia sa prejavujú nekontrolovaným množením buniek, z ktorých postupne vznikne masa tkaniva – nádor. Prečo sa ,,normálna” bunka zmení na nádorovú a vymkne sa tak kontrolovanému deleniu podmieňuje veľa faktorov. V zdravom organizme je bunkové delenie a obnova tkanív pod kontrolou jadra bunky. Ak však v jadre nastane porucha, bunka sa vymkne spod tejto kontroly a začne sa nekontrolovane delí, čím prestane správne fungovať. Vznik nádoru je však viacstupňový proces. Nádorové bunky nemajú spätnú väzbu a nekontrolovane sa delia, čo ich v konečnom dôsledku robí agresívnymi. Prenikajú do okolia, alebo prerastajú do orgánov a ïalej sa množia. Zhubné (malígne) nádory rastú rýchlo a ich bunky sa rýchlo množia. Môžu prenikať do krvného alebo lymfatického systému a tam zakladať druhotné ložiská-metastázy. V celonárodnom aspekte poèet nádorových ochorení stúpa.

Zhubné nádory majú niekoľko foriem. Rozlišujeme pevné (solídne) nádory a leukémie- ochorenia krvi, krvotvorby, kostnej drene a lymfatického systému. V tomto prípade nádorové bunky krvi cirkulujú po celom tele už od začiatku ochorenia. Ďalej nádory rozdeľujeme na primárne (nádor na pôvodnom mieste) a sekundárne – následok metastatických procesov. Lymfatické cievy predstavujú transportnú sieť pre nádorové bunky, ktoré sa šíria lymfou a vytvárajú tak metastázy v uzlinách. S progresiou akéhokoľvek malígneho ochorenia sa riziko metastatického postihnutia lymfatických uzlín a taktiež hematogénne šírenie nádoru zvyšuje.

Nádorové ochorenie lymfatických uzlín – lymfóm nepatrí  k zriedkavým nádorovým ochoreniam. Lymfóm je spoločný názov pre zhubné nádorové ochorenie lymfatického systému. Patrí medzi najčastejšie hematologicko-onkologické nádory a zaujíma 3. miesto v prevalencii detských nádorových ochorení. Na svete trpí týmto ochorením viac ako 1 milión ľudí, postihnutí sú viac muži (55%). Etiológia ochorenia, teda vyvolávajúca príčina nie je známa. Svoju úlohu tu hrá porucha imunity, môže sa preto vyskytovať u imunosuprimovaných pacientov, napr. u pacientov po transplantácií obličiek, srdca, pľúc, pečene alebo kostnej drene. Nepravdivé je tvrdenie že časté prechladnutia a chrípky majú vplyv na vznik lymfómu. Takisto životný štýl a stravovacie návyky toto ochorenie nespôsobujú. U väčšiny ľudí sa na vzniku lymfómu nepodiela dedičnosť. Pri rakovine lymfatického systému dochádza, ako sme už spomínali, k nekontrolovanému bujneniu buniek lymfatického systému -lymfocytov. Rozoznávame 2 typy lymfocytov – B a T lymfocyty. Malígny zvrat môže postihnúť oba typy, častejšie však postihuje B lymfocyty. Dochádza k nemu najčastejšie v lymfatických uzlinách, slezine, kostnej dreni alebo v krvi. Preto býva zväčšenie lymfatických uzlín jedným z prvých príznakov lymfómu. Každú zväčšenú uzlinu, bez predchádzajúceho ochorenia, napr. infekčného je potrebné vyšetriť. Včasná diagnóza významne zvyšuje šance na vyliečenie. Nádorové ochorenia lymfatického systému sa objavujú najmä u starších pacientov, prièom častejšie bývajú postihanutí muži. Rozdeľujeme dve základné skupiny: Non-Hodgkinov lymfóm (NHL) a Hodgkinov lymfóm (HL). Najčastejším príznakom lymfómu sú zväèšené lymfatické uzliny, ktorých je v ľudskom tele viac ako 600. U niektorých pacientov však na lymfóm môžu naopak upozorňovať viaceré príznaky ako zvýšené nočné potenie, chudnutie, alebo zvýšené teploty vo večerných hodinách.

Non-Hodgkinov lymfóm (NHL) patrí k najrozšírenejšiemu druhu rakoviny lymfatického systému, v posledných 4 dekádach sa jeho výskyt zvýšil takmer o 85 %. Každoročne ochorie na svete viac ako 300 000, muži tvoria viac ako 55%. Vyskytuje sa v 30 rôznych formách. Najviac postihnutých je vo veku 45-60 rokov. Ochorenie je podmienené nádorovou transformáciou lymfocytov, ktorá môže začať a šíriť sa v lymfatických uzlinách alebo lymfatickom systéme, či vo väčšine orgánov. Prejavuje sa zväčšenými lymfatickými uzlinami väčšinou na krku, alebo v podpazuší či v slabinách. Uzliny sú spravidla nebolestivé, veľké a pružné. Veľkosť uzlín sa môže meniť, môžu miznúť a znovu sa objavovať napr. na iných miestach. Aj napriek tomu, že sa diagnostika výrazne zdokonalila, má NHL aj pri skorom záchyte horšiu prognózu ako HL.

Hodgkinov lymfóm (HL) je pomerne vzácne ochorenie (tvorí len 1% zo všetkých novozistených nádorových ochorení). Každoročne ochorie na svete viac ako 60 000 ľudí, muži tvoria 60%. Vyskytuje sa väčšinou u ľudí v mladšom veku a to medzi 15. až 30. rokom a potom u starších ľudí nad 60 rokov. Nie je známe, prečo tento typ lymfómu postihuje takto vyhradenú vekovú kategóriu. Toto nádorové ochorenie je pomenované podľa Thomasa Hodgkina, anglického lekára, ktorý ho ako prvý identifikoval v roku 1832. V roku 1982 popísal ako prvý nádorové bunky Hodgkinovho lymfómu profesor Karl Stenberg (v patologickom ústave dnešnej Fakultnej nemocnice v Brne). A práve prítomnosťou Reed-Sternbergových buniek sa Hodgkinov lymfóm líši od ostatných lymfómov. Šíriťsa začína v lymfatických uzlinách postupne z jednej uzliny do ďalšej. Môže sa šíriť aj do orgánov mimo lymfatický systém. Prejavuje sa podobne ako NHL zväčšenými lymfatickými uzlinami a to v lokalite krku, kľúčnej kosti a podpazuší. Charakter lymfatických uzlín je iný ako pri NHL, bývajú veľké a tvrdé. Typická je bolesť lymfatických uzlín po vypití alkoholu a svrbenie pokožky celého tela. U časti pacientov sa prejavuje trojica (trias) symptómov, ktoré súhrnne označujeme ako B-symptomatológia. K tomuto triasu patrí nočné potenie, horúčka viac ako 38°C a pokles na váhe viac ako 10% hmotnosti za posledných 6 mesiacov. HL dobre reaguje na liečbu, má dobrú prognózu, až 75-95 % pacientov má nádej na úplné vyliečenie pri včasnej diagnóze.

Malígny melanóm patrí takisto medzi zhubné ochorenia, ktoré často postihujú lymfatický systém a takmer vždy metastázuje do lymfatických uzlín. Je to zhubný nádor, ktorý vzniká malígnou transformáciou melanocytov, teda buniek tvoriacich pigment melanín. Tento nádor najčastejšie vzniká na koži, kde môže byť lokalizovaný na akomkoľvek mieste, zriedkavejšie môže tiež vzniknúť na slizniciach alebo v oku. Na koži malígny melanóm vzniká buď v preexistujúcom pigmentovom néve alebo vzniká nanovo v mieste, kde predtým nebola žiadna pigmentová lézia.

Malígny melanóm je zastúpený iba 2% zo všetkých nádorov, ale pre svoj vysoký zhubný potenciál metastázovania do akýchkoľvek orgánov tela patrí medzi najzhubnejšie nádory vôbec. Incidencia malígneho melanómu každoročne celosvetovo stúpa. Najvýznamnejšími rizikovými faktormi jeho vzniku sú slnečné žiarenie a určitý fototyp kože. Najnebezpečnejšie je spálenie kože v detstve ale aj spálenie kože v dospelosti môže zvyšovať riziko vzniku melanómu. Najohrozenejší sú jedinci s fototypmi kože I a II, teda ľudia s veľmi svetlou kožou s pehami, hrdzavými alebo blond vlasmi a modrými alebo zelenými očami. Takéto typy kože sú veľmi citlivé a zraniteľné voči UV žiareniu. Rýchlo a ľahko sa pri slnečnej expozícii spália. Pre diagnostiku malígneho melanómu je dôležité pravidlo ABCD, teda A- asymetria lézie, B /z angl.border-okraj/- nepravidelné okraje, C /z angl.colour-farba/-zmes farieb rôznych odtieòov od hnedej, čiernej, červenej, svetločervenej vrátane depigmentácie a D-diameter väčšinou väčší ako 5mm. Klinicky kožný malígny melanóm delíme na superficial spreading melanoma – povrchovo sa šíriaci melanóm (SSM), nodular melanoma – nodulárny melanóm (NM), lentigo maligna melanoma – lentiginózny melanóm (LMM), acral lentiginous melanoma -akrálny melanóm (ALM) a iné veľmi zriedkavé typy.

V liečbe malígneho melanómu má nezastupiteľnú úlohu chirurgická liečba. Chirurgicky sa rieši nielen kožný tumor ale aj spádová lymfatická drenáž, keďže malígny melanóm veľmi skoro metastázuje do lymfatických uzlín. Hematogénne šírenie nastáva častejšie až v pokročilejších štádiách ochorenia, i keď aj v počiatočných štádiách nie je vylúčené. Pozorovanie, že väčšina primárnych kožných melanómov metastázuje prvotne cez intradermálne lymfatické cievy do spádových lymfatických uzlín, viedlo k zavedeniu kompletného odstránenia (disekcie) spádových lymfatických uzlín. Táto preventívna lymfadenektómia však preukázala metastatické postihnutie len u 20% operovaných pacientov, teda pre 80% pacientov nebola liečebným prínosom a vystavovala ich komplikáciam tejto operácie ako napríklad vzniku lymfedému. Vzhľadom k uvedeným skúsenostiam sa do praxe zaviedla technika sentinelovej biopsie lymfatických uzlín. Pôvod slova „sentinel“sa pravdepodobne datuje do obdobia rímskeho impéria, kedy ako „roman sentinel“ bola označovaná predsunutá hliadka alebo stráž. V dnešnom medicínskom vnímaní ako sentinelovú lymfatickú uzlinu označujeme tú uzlinu alebo skupinu uzlín, ktoré by nádorové bunky pri svojej migrácii nemali obísť, a preto sú najpravdepodobnejšie postihnuté metastázami. Extirpáciu týchto uzlín po ich identifikácii označujeme ako sentinelová biopsia. Na identifikáciu sentinelovej uzliny v dnešnej dobe používame dve odlišné techniky a prevažne ich využívame kombinovanie. Jedna metóda spočíva v peritumoróznej aplikácii (do okolia nádoru) lymfotropného farbiva, ktoré rýchlo preniká do lymfatického systému a farbí  lymfatickú cievu a prvú uzlinu. Pri druhej metóde sa sentinelová uzlina zobrazuje pomocou peritumoróznej aplikácie rádionuklidom značeného koloidného roztoku a po lymfoscintigrafickom zobrazení sa pri samotnej operácii identifikuje pomocou ručnej gama sondy. Pri sentinelovej biopsii zvyčajne chirurg nachádza a extirpuje (odstraňuje) 1-3 sentinelové uzliny. Extirpované sentinelové lymfatické uzliny sú histopatologicky vyšetrené a až v prípade potvrdenia ich metastatického postihnutia sa u pacienta vykonáva kompletná lymfadenektómia-odstránenie spádových lymfatických uzlín. Sentinelová biopsia je operačný výkon spojený s nízkym rizikom komplikácií. Význam vykonania sentinelovej biopsie spočíva v identifikácii pacientov s okultnými metastázami v lymfatických uzlinách, ktorí sa tak stávajú kandidátmi pre následnú kompletnú disekciu spádových lymfatických uzlín a pre adjuvantnú lieèbu.

Ďalším zhubným nádorom, ktorý často metastázuje do lymfatických uzlín je karcinóm prsníka. Karcinóm prsníka často metastázuje do lymfatických uzlín v podpazuší. V chirurgickej liečbe sa v súčasnosti používa a považuje za lege artis koncept spádovej lymfatickej uzliny. Princíp vykonania sentinelovej biopsie je rovnaký ako u malígneho melanomu. Po duálnom zobrazení lymfatickej uzliny vitálnou modrou a rádiokoloidom sa pri operácii extirpuje zvyčajne 1-3 sentinelových lymfatických uzlín, ktoré sú odoslané na patohistologické vyšetrenie. Pokiaľ v nich patológ nenájde metastázu nádoru, nepokračujeme ďalej v kompletnom odstránení lymfatických uzlín v podpazuší  (tzv. exenterácii axily). V minulosti sa exenterácia axily vykonávala často ako súčasť výkonu operácie karcinómu prsníka. V chirurgickom riešení samotného primárneho nádoru prsníka v súčasnosti prevláda trend prsník- záchovných operácii, pokiaľ je tzv. lumpektómiou (odstránenie nádoru s bezpečnostným lemom) možné zachovať princíp onkologickej radikality. Tento koncept významne prispel k zníženiu pooperačných komplikácií ako je najmä vznik lymfedému u pacientiek, ktoré nemali nádorom postihnuté lymfatické uzliny.