MUDr. Andrej Džupina – Angiologická ambulancia, ALIAN, s.r.o., Bardejov, Predseda lymfologickej sekcie Slovenskej angiologickej spoločnosti Slovenskej lekárskej spoločnosti

MUDr. Lucia Havrlentová – Ústav histológie a embryológie, Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, Chirurgické oddelenie Nemocnice Ostrava – Vitkovice

Liečba lymfedému

V zásade v liečbe lymfedému je možná konzervatívna – nechirurgická liečba a chirurgická liečba. Komplexná fyzikálna liečba (fyzioterapia) lymfedému využíva manuálnu a prístrojovú lymfodrenáž, bandáže, špeciálne elastické návlaky a špeciálne cvičenia. Samoliečba (liečba ktorú si vykonáva sám pacient) zahrňuje úpravu životného režimu, starostlivosť o kožu, jednoduché laické lymfodrenáže, vonkajšiu kompesiu lymfedému bandážami alebo návlekmi, primeranú rekreačnú a športovú aktivtu, meranie obvodov končatín. Optimálne je, ak sa fyzioterapia a samoliečba kombinuje s podávaním enzymoterapie.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna terapia je komplexná a podieľa sa na nej tím pozostávajúci z internistu angiológa, fyziatra a fyzioterapeuta vyškoleného v tejto problematike, psychológa, sociálneho pracovníka. Bez spolupráce s blízkymi ľuďmi pacienta (rodičia, partner, priatelia) nemožno očakávať plný efekt liečby. Pochopenie okolia a spolupráca je veľmi prospešná. Terapia prebieha v dvoch vzájomne sa prelínajúcich etapách.

Podľa závažnosti a rozsahu lymfedému sa rozhoduje, či je pacient hospitalizovaný na lôžkovom rehabilitačnom oddelení. Optimálna dĺžka intenzívnej fázy liečby je 4-6 týždňov, komplexná liečba uvedená nižšie (manuálna lymfodrenáž,  intermitentná prístrojová programovaná kompresia, kompresívna bandáž, pohybová liečba a vodoliečba) prebieha 1-2x denne. Samozrejmosťou je edukácia pacienta. V druhej etape, po stabilizácii objemu lymfedematóznej končatiny,  si pacient navlieka kompresívny rukáv alebo pančuchu, začleňuje sa do svojho bežného života s režimom stálej starostlivosti o postihnutú končatinu. Najdôležitejší je individuálny prístup k pacientovi, spolupráca s pacientom počas celej liečby, úzka kooperácia s fyzioterapeutom, opakované kontroly stavu. Hlavným cieľom liečby je maximálna redukcia objemu lymfedematóznej končatiny

Formy konzervatívnej terapie

Elevácia končatiny

Manuálna lymfatická drenáž /MLD/

Intermitentná prístrojová programovaná kopresia /IPK/

Kompresívna liečba

Pohybová liečba

Vodoliečba, plávanie, kúpeľná liečba

Starostlivosť o kožu pacienta, eedukácia pacienta a rodinných príslušníkov eventuálne priateľov

Fyzikálne procedúry s využitím tepla

Pomocné metódy liečby

Farmakoterapia

Elevácia lymfedematóznej končatiny

V iniciálnych štádiách lymfedému možno redukovať ľahký opuch končatiny jej zdvihnutím -eleváciou. Je všeobecne známe, že pokiaľ elevácia trvá menej ako 1 hod, nedosiahneme výraznú redukciu opuchu. Najskôr po 5 hodinách dochádza k zmenšeniu objemu, čo sa využíva počas spánku.

Manuálna lymfatická drenáž (MLD)

MLD - je časovo náročná (45-90min) manuálna terapeutická metóda – technika špeciálnych masáží s využitím anatomických, fyziologických a patofyziologických poznatkov lymfatického systému, ktorá podporuje a posilňuje doposiaľ zachovanú resorbčnú a transportnú schopnosť lymfatických ciev a nahrádza s využitím funkčných kolaterál lymfatickú drenáž postihnutej oblasti.

Vždy začíname ošetrením proximálnch  partií lymfatického systému, aby sme uvoľnili drenážnu oblasť. Hmaty majú kruhový a špirálovitý charakter (“stojaté kruhy“, „protismerný pumpovací hmat“, „vypudzovací čerpací hmat“, „jednosmerný rotačný hmat“, „priečny hmat“, sú vykonávané v tzv. lymfatickom rytme: 5-7 sekúnd naplňovanie a 1 sekunda vyprázdňovanie lymfatických ciev a uzlín primeraným tlakom 25-60 torr (Obr.č. 1).   Účinok MLD je komplexný, ovplyvňuje  lymfatický systém: stimulácia kontralaterálnych a ypsilaterálnych kvadrantov lymfedematóznej končatiny a trupu, pričom dochádza k premiestňovaniu edematóznch tekutín a proteínov z oblasti lymfostázy. MLD ovplyvňuje nervový systém, funkciu hladkého svalstva a imunitný systém (stimulácia fagocytárnej aktivity tkanivových makrofágov, podpora extralymfatického odbúravania makromolekulových látok, zvyšuje sa počet monocytov v tkanivách, ktoré sa diferencujú v makrofágy).

Drenážne techniky MLD podľa Voddera, Foldiho dosiahli svetové uznanie. Efektívnosť liečby, ovplyvnená lokalizáciou a typom edému, je nepochybná, overená klinickými štúdiami. Veľkú úlohu má stupeň fibrotizácie podkožia, ktorá súvisí s dĺžkou trvania lymfedému. Redukcia edému po 4-6 týždňoch je 30-60%, redukcia počas prvých 7-9 dní je cca l0%. Úspech terapie v neposlednom rade závisí aj od lymfoterapeuta, od etiologie a klinického stupňa lymfedému a od samotného pacienta či jeho rodinných príslušníkov a  schopnosti samoobslužnej lymfodrenážnej liečby v udržiavacom období liečby.

Obr.č. 1 Jeden z hmatov MLD (manuálnej drenáže lymfy)

Intermitentná prístrojová kompresia (IPK)

Intermitentmá  prístrojová  kompresia dopĺňa manuálnu lymfodrenážnu liečbu, napomáha s väčším alebo menším efektom reabsorbcii proteínov. Využíva tlakovú vlnu prístroja, ktorá zabezpečuje intermitentnú drenáž lymfy, zmechanizuje prácu lymfoterapeuta v oblasti končatín a do istej miery ju aj zintenzívni. Prístroje podobným spôsobom ako MLD uvoľňujú proximálne uložené lymfatické cesty a postupuje podľa zvoleného programu distálnejšie. Tlak prístroja je 35-45mmHg, dĺžka aplikácie 30 min 1-2xdenne optimálne počas 4-6 týždňov. Interval medzi kompresiou a relaxáciou je 4-5 sekúnd, pričom vzduchové komory vytvárajú tlakovú vlnu v odstupňovanom tlaku v každom úseku. Aplikácii prístroja musí predchádzať ošetrenie axily alebo ingviny lymfoterapeutom i samotným pacientom. Je nevyhnutné, aby návleky používané pri prístrojovej kompresii boli dostatočnej dĺžky, aby nevyčnievali prsty, lebo tým dochádza k zaškrteniu končatiny, ktoré je nežiadúce hlavne pri primárnom lymfedéme. Na Slovensku je možnosť predpisu prístrojov na drenáž lymfy  pacientom na domáce použitie, ak je dokázané, že trvale insuficientný lymfatický systém vyžaduje dennú intenzívnu terapiu.

I napriek programovému vybaveniu prístrojov je ruka lymfoterapeuta  nenahraditeľná pri ošetrení problematických partií, kde je naloženie návlekov nemožné (hrudník, tvár, krk, oblasť genitálií) ako aj pri vykonávaní zvláštnych antifibrotických hmatov v oblastiach, kde je fibrotizácia kože a podkožia maximálna.

Kompresívna liečba lymfedému

Ciele použitia kompresívnej terapie u lymfedému:

• Redukcia opuchu v priebehu MLD

• Prevencia alebo minimalizovanie zväčšenia opuchu
• Podpora prirodzeného spôsobu lymfatickej drenáže
• Pomoc pri zmäkčovaní fibrotického tkaniva

Formy kompresívnej liečby lymfedému:

• bandážovanie

• kopresívne oblečenia
• kompresívne pomôcky

Bandážovanie – základná kompresívna terapia s pomocou krátkoťažných obväzov.

Vytvárame ňou pracovný tlak a odpor proti svalovej kontrakcii počas cvičenia alebo počas bežných denných úkonov, Napomáhame tak zlepšeniu lymfatickej cirkulácie v poškodenej oblasti končatiny. Edematózna končatina má byť bandážovaná do toho času, kým sa mení jej objem. Ak nastane stav stabilizácie, predpisuje sa elastický rukáv alebo pančucha príslušnej dĺžky.

Odlišnosti krátkoťažných a dlhoťažných bandáží:

Krátkoťažné obväzy: tento typ bandáží sa používa na liečbu lymfedému, pretože sú schopné vytvoriť väčší pracovný tlak (70% ťah).

Dlhoťažné bandáže: jedná sa o elastické obvínadlá, ktorých ťah je 180%. Štandardne sa nepoužívajú k liečbe lymfedému, pretože neposkytujú svalom dostatočný odpor, sú poddajné.

Základy bandážovania: pred banážovaním je vhodné navliecť na postihnutú končatinu ochranný návlek pred potom a dráždením syntetického materiálu. Všetky miesta, ktoré majú nepravidelný povrch: sú jazvovito zmenené, oblasti lakťovej jamky, podkolenia, retromaleorárne a pod. odporúčame podložiť mäkkými vložkami (mäkký tvarovaný molitan, mul, vata v rolkách, silikónová hmota „inlaye“). Po vyrovnaní nerovností vykonávame bandážovanie končatiny pomocou krátkoťažných obväzov. Lymfedematózne prsty rúk alebo nôh musia byť bandážované pevným obvínadlom o šírke maximálne 4cm. Takáto bandáž síce obmedzuje pohyblivosť, ale má vysokú účinnosť. Pri bandážovaní prstov nohy aj ruky je potrebné nechávať voľné špičky pre tzv. „hmatový efekt“ a takisto nechty:  „okienkový efekt“. Pokračujeme proximálnym smerom na predkolenie alebo predlaktie, stehno alebo rameno s využitím obväzov o šírke 6-8cm v oblasti  predkolenia a predlaktia/, 10-12-14 cm na oblasť stehna a ramena. Užší obväz sa zarezáva, a tým sa dosahuje nerovnomerná kompresia na postihnutej končatine. Vytvárame „osmičkové ťahy“.  Je dôležité, aby minimálne 2/3 šírky obväzu boli prekryté a nad sebou boli vytvorené aspoň 2-3 vrstvy obväzu. Na hornú končatinu sa spotrebuje cca 10-15m, na dolnú končatinu až 20m krátkoťažného obvínadla (Obr.č. 2). Na upevnenie obväzu nepoužívame kovové klipsy z dôvodu možného  poškodenia kože. Bandážne obväzy musia byť pravidelne praté podľa návodov na použitie a udržiavané v čistote. Odporúčame vlastniť dve sady bandáží.

Obr.č. 2 Ukážka bandážovania po ošetrení MLD

Kompresívne oblečenie

Kompresívne oblečenie sa vyskytuje v 2 formách: ako  rukávy alebo pančuchy. Používaním kompresívneho oblečenia dochádza k udržaniu objemu a ďalšej redukcii lymfedému. Tieto návleky pacienti nosia pod bežným odevom počas dňa. Ťah a tlak tohoto oblečenia zväčšuje svalový odpor a napomáha tak počas dňa pri bežných aktivitách pacienta účinkom svalových kontrakcií zlepšovať lymfatickú cirkuláciu.

Materiály, z ktorých sa zhotovuje kompesívne oblečenie:

1. prírodná guma – poskytujú najúčinnejšiu terapiu vďaka dokonalej elasticite prírodnej gumy

2. s obsahom bavlny – vhodné pre pacientov s alergickými reakciami na syntetický materiál

3. syntetické – vhodné pre náročných pacientov, vyrábané v módnych farbách

Pančuchy a návleky zaručujú požadovaný kompresný tlak a terapeutické účinky po dobu minimálne 6 mesiacov pri každodennom používaní. Po uplynutí tohto času je vhodné prehodnotiť po porade s ošetrujúcim lekárom veľkosť návlekov. Po ústupe lymfedému sa stáva pôvodné oblečenie veľké a prestáva plniť svoju funkciu. Ideálne je mať 2 kompresívne oblečenia, primeranej dĺžky a šírky. Pri nosení musia byť bez záhybov. Pri lymfedéme hornej končatiny a ruky na udržanie objemu ruky pomáha kompresívna rukavica. Pri atypicky tvarovaných končatinách je možné predpísať návleky alebo pančuchy na mieru.

Kompresívne pomôcky

Pomenovanie kompresívne pomôcky zahŕňa u nás málo používanú skupinu na mieru vyrábaných  viacvrstvových častí odevov zabezpečujúcich dostatočný kompresný  ťah a tlak. Nerovnosti povrchu fibroticky zmeneného tkaniva sú vyrovnávané pomocou penovej vložky. Používajú sa v čase, keď pacienti nenosia kompresívne rukávy alebo pančuchy, tj hlavne počas spánku.

Pohybová liečba

Pohybová liečba je neoddeliteľnou súčasťou terapie lymfedému. Pohyby svalov a kože počas cvičenia  zvyšujú srdcovú frekvenciu, prehlbujú dýchanie, zlepšujú oxygenáciu tkanív, posilňujú lymfatickú drenáž postihnutej oblasti a  zmenšujú tým opuch, zmierňujú pocit napätia často sprevádzajúci lymfedém a umožňujú znova získať rozsah pohybu pri zlepšení pružnosti tkanív. Cvičenie je prospešné aj kvôli zvyšovaniu celkovej kondície. Cvičebný program je individuálne navrhnutý po porade s lekárom. Intenzívna terapia odoporúča cvičenie 1-2x denne samostatne alebo skupinovo počas 30-60 minút aj s využitím cvičebných pomôcok (lopty, valce, terra-bandy). Počas cvičenia majú pacienti zabandážovanú končatinu alebo majú na nej návlek. Nevyhnutná je fáza relaxácie s brušným dýchaním a krátkymi izometrickými svalovými kontrakciami celého tela, čo ďalej zlepšuje pohyb lymfy z brušných orgánov do ductus thoracicus.

Odporúčané pohybové aktivity: cievna gymnastika, celkové izometrické cvičenia, aeróbne cvičenie, predovšetkým vytrvalostné (pomalá chôdza, bicyklovanie, mierny beh).

Nevhodné pohybové aktivity: skákanie s tvrdými dopadmi (pôsobí dráždivo na svalstvo a kĺbový aparát).  Pri lymfedéme horných končatín sa neodporúčajú loptové hry: basketbal, volejbal, hádzaná, tenis, pre možnosť zvýraznenie opuchu končatiny.

Vodoliečba

Vodoliečba je forma fyzikálnej terapie, ktorá využíva liečebný efekt /tepelnú, mechanickú a pohybovú energiu/ vody:

• podporuje lymfatickú a venóznu drenáž
• uľahčuje pohyb končatín a trupu, ktorý je ťažko dosiahnuteľný v inom prostredí
• svalovou relaxáciou zmierňuje pocit bolestí a zlepšuje celkový komfort pacienta
• umožňuje cvičenie bez nežiadúcich účinkov na kĺbový aparát
• hydrostatický tlak vody, ktorý rastie s výškou vodného stĺpca, napomáha zlepšovať cirkuláciu lymfy, zlepšuje rast svalového tonusu, sily a flexibility svalu vzhľadom k 12x väčšej rezistencii oproti vzduchu

Fyzikálne procedúry s využitím tepla

Vzhľadom k riziku zvýšenia teploty telesného jadra a následnému zhoršeniu lymfedému,  neodporúča sa pobyt v saune, aplikácia  parafínových zábalov, bahna a rašelinových zábalov. Nie je vhodná  diatermia, solux, fénovanie postihnutej oblasti tela.

Starostlivosť o kožu, poučenie pacienta a rodinných príslušníkov, priateľov

• pacientov informujeme o používaní telových prípravkov, telového mlieka (pH  najviac 5,5) niekoľkokrát denne vzhľadom k tendencii vysychania pokožky
• zmena denného režimu dňa: cvičenie, polohovanie končatiny, vylúčenie aktivít, ktoré lymfedém zvýrazňujú: ťažká práca, dlhotrvajúca nezmenená poloha, nosenie ťažkých bremien
• pacientov upozorňujeme na nebezpečenstvo poranenia (úraz, žehlenie, manikúra, pedikúra, šitie, uhryznutie zvieraťom, uštipnutie hmyzom) s možnosťou následnej sekundárnej infekcie
• podávame informácie o prvej pomoci v prípade akéhokoľvek poranenia
• je treba sa vyvarovať odberom krvi eventuálne podávaniu intravenóznych či intramuskulárnych injekcií do lymfedémom postihnutej končatiny
• zmena v obliekaní: odev má byť voľný, ramienka na podprsenke a rukávy sa nesmú zarezávať, sukne, nohavice nesmú tlačiť, ponožky pri lymfedéme dolných končatín musia byť bez gumičiek
• na chorej ruke by sa nemali nenosiť prstene a hodinky
• vystríhať sa pobytu v horúcom prostredí,  horúcim kúpeľom, pobytu na horúcom slnku, nie je vhodná dovolenka pri mori, skôr pobyt v horskom prostredí s nižšou teplotou ovzdušia
• je potrebné chrániť  končatiny pred väčším chladom, omrznutím

Dietoterapia

Neexistuje špeciálna diéta, ktorá predchádza vzniku alebo redukuje existujúci lymfedém. Spojenie lymfedému s inými chorobami napr. diabetes melitus samozrejme vyžaduje dodržanie príslušnej diéty. Hoci definujeme lymfedém ako vysokoproteinový opuch, zníženie obsahu bielkovín v strave však neovplyvní zníženie obsahu bielkovín v lymfedematóznom opuchu. Môže viesť naopak k vzniku iných zdravotných ťažkostí. Z hľadiska celkovej kondície je dôležitá kvalita i kvantita stravy, stav hydratácie organizmu.

Psychoterapia

Podľa klasifikácie Svetovej zdravotníckej organizácie je lymfedém zaradený do skupiny ochorení podmieňujúcich psychosociálny handicap pacienta (bolesť, ťažkosti s obliekaním a obúvaním, zníženie aktivity v práci a doma, narušenie výzoru, depresie). Dôležitý je vzťah pacienta k ochoreniu a fáza adaptácie na ochorenie. Vhodná je preto individuálna a skupinová psychoterapia pacientov a ich rodinných príslušníkov, autogénny tréning. Osvedčila sa aktivita pacientov v rámci klubov v okolí bydliska, napr. Kluby Venuša. Prospešná je pomoc sociálneho pracovníka pri zaradení pacienta do práce a spoločnosti.

Chirurgická liečba

Chirurgická terapia je vyhradená len pre ojedinelé prípady, hlavne u pacientov s pokročilou elefantiázou. Existujú 2 typy operácií:

l. rekonštrukčné: premostenie uzavretého úseku  lymfovenóznymi alebo  lymfolymfatickými spojkami alebo transplantáciou drobných lymfatických ciev. Ide o mikrochirurgické zákroky, ktoré sa robia len na ojedinelých pracoviskách Európy.

2. paliatívne: redukujúce operácie podľa Servela, kedy sa resekuje fibrosklerotická koža a podkožie, čím sa znižuje objem postihnutej končatiny.