Diagnostika ochorení lymfatických ciev

MUDr. Ivar Vacula,  PhD. -  Angiologická ambulancia Vasa-Care.s.r.o, Trnava, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave

Každý diagnostický proces začína anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Aj v prípade lymfedému ide o základné diagnostické prostriedky, ktoré väčšinou postačujú na samotnú diagnózu lymfedému. Rozšírenú diagnostiku obohacujú pomocné vyšetrovacie metódy, ktoré vylučujú iné príčiny opuchov a zároveň pomáhajú určiť presnejšie príčinu a rozsah lymfedému ako aj umožňujú hodnotiť úspešnosť či neúspech terapie.

Anamnéza

Rozhovor s pacientom väčšinou začína otázkami mierenými na terajšie ochorenie. Teda: „Čo Vás privádza?“ alebo: „Čo Vás najviac trápi?“ Odpoveďou býva v prípade lymfedému väčšinou opúchanie dolnej či hornej končatiny, zriedkavejšie aj častí trupu, alebo napríklad tváre. Ďalšími otázkami zisťujeme rozsah opuchu ale aj jeho distribúciu a charakter, kolísanie v priebehu dňa a najmä, časové súvislosti okolo vzniku lymfedému. Pre tzv. primárny (vrodený) lymfedém je charakteristické postihnutie oboch dolných (a zriedkavejšie aj horných) končatín, začína buď v útlom detstve, alebo aj neskôr – v 2. či 3. Dekáde dekáde, pričom pacient spozoruje spravidla najskôr napúchanie okrajových častí – prstov a priehlavkov, členkov. Až neskôr sa opuch šíri smerom nahor. Opuch najmä na začiatku významne kolíše v priebehu dňa – zhoršuje sa k večeru a naopak, v noci sa zmierňuje. Po rokoch sa fixuje a pacient nie je schopný rozoznať rozdiely v priebehu dňa. Najmä v prípade tzv. oneskoreného primárneho lymfedému môže byť začiatok ochorenia vysledovateľný pomerne ťažko. Pacient si všimne, že nohy napríklad opúchajú najskôr len v lete a až neskôr sa opuch objavuje celoročne. V prípade sekundárneho (konkrétnou udalosťou, ochorením, operačným zákrokom provokovaného) lymfedému, pacient väčšinou sám udáva onen provokujúci moment a vie rozlíšiť pomerne presne čas, kedy opuch začal vnímať. Opuch je v tomto prípade najčastejšie asymetrický – postihuje len jednu končatinu a vzniká tesne pod miestom lymfatickej blokády (napr. na ramene v prípade odstránenia lymfatických uzlín v podpazuší pre rakovinu prsníka) a len postupne sa rozšíri smerom nadol k priehlavku, či chrbtu ruky a na prsty.

Fyzikálne vyšetrenie

Lymfedém je cestovitý pomerne mäkký opuch. Avšak po rokoch trvania sa opuch mení, koža a podkožie väzivovatejú, opuch tvrdne a stáva sa len ťažko ovplyvniteľný. Opuch len málokedy vynecháva najkrajnejšie časti končatiny – postihuje priehlavok na nohe či chrbát ruky a tiež prsty končatín. Na chrbte prsta nohy alebo ruky sa nedá dobre nariasiť koža, čo sa tiež popisuje ako Stemmerovo znamenie. Sekundárny lymfedém je často sprevádzaný znakmi ochorenia, ktorý ho vyvolal – napríklad zdurenie lymfatických uzlín nad miestom opuchu, alebo napríklad jazvami po chirurgickom zákroku, po úraze nad miestom opuchu. Pri fyzikálnom vyšetrení si všímame aj ostatné znaky prípadných ochorení, ktoré môžu vyvolávať opuchy. Pozornosť teda venujeme znakom zápalu na koži, kŕčovým žilám, ale aj vyšetreniu pečene, obličiek, srdca či štítnej žľazy. Dôsledné vyšetrenie týchto orgánov môže odhaliť inú príčinu opuchu a určiť tak adekvátny spôsob liečby.

Vyšetrenie krvi a moču

Pri sledovaní pacienta s diagnostikovaným lymfedémom zväčša nie je nutné sledovať žiadne špecifické laboratórne parametre. Ale pri odlíšení iných príčin edému resp. pri možných kombinovaných opuchoch sú naopak, veľmi užitočné. Vyšetrenie moču môže pomôcť odhaliť najmä ochorenia obličiek ako sú akútne a chronické glomerulonefritídy, tubulointersticiálne nefritídy atď. Vyšetrenia krvi zase pomôžu odlíšiť zníženú funkciu štítnej žľazy (TSH, fT4, aTPO), pokročilé ochorenia pečene (ALT, AST, Alb, Bi), zápalové stavy (CRP, prokalcitonín), no napomôžu aj v diagnostike srdcového zlyhávania (NtproBNP).

Zobrazovacie vyšetrenia

Ultrazvukové (USG) vyšetrenie

S modernizáciou ultrazvukových prístrojov je dnes možné okrem pátrania po chorobne zmenených lymfatických uzlinách alebo nádoroch tlačiacich na lymfatické cievy, aj priamo znázorniť opuch. Je možné hodnotiť hrúbku podkožia a porovnať tak stav pred a po terapii (zaistením orientačných bodov – napr. znamienka na koži, jazvy), alebo hodnotiť aj štruktúru opuchu a tiež znázorniť samotné väčšie lymfatické kolektory. Ultrazvukové vyšetrenie je tiež základným vyšetrením, ktoré zobrazuje a hodnotí ochorenia žíl vo vzťahu k opuchu – pomáha vylúčiť trombózu a potrombotický syndróm, hodnotí úrovne a rozsah refluxu v povrchovom a perforátorovom (spájacom) systéme. USG vyšetrenie je v súčasnosti základné a nepostrádateľné zobrazovacie vyšetrenie v diagnostike a diferenciálnej diagnostike opuchov.

CT a MRI (počítačová tomografia a magnetická rezonancia)

Používajú sa, ak je nutné zobraziť presnejšie napríklad rozsah nádorového ochorenia, postihnutia lymfatických uzlín – najmä v ťažšie dostupných lokalitách ako je mediastinum, retroperitoneum, horná hrudná apertúra atď.

Lymfoscintigrafické vyšetrenie

Dnes sa jedná prakticky o takmer jediné zobrazovacie vyšetrenie priamo znázorňujúce lymfatické cesty. Umožňuje potvrdenie alebo vylúčenie nevyvinutia lymfatických ciest, hodnotíme pomocou neho postup lymfy (a v nej značkovaného média) lymfatickými cestami a uzlinami. Veľmi dôležitá je ako morfológia (ako lymfatické cesty vyzerajú), tak aj časové hľadisko postupu lymfy. Toto vyšetrenie sa žiaľ, využíva relatívne málo, hoci jeho hodnota pri dobrom zhodnotení obrazu je nenahraditeľná. Týka sa to najmä pacientov, kde máme diagnostické rozpaky a tiež pacientov, kde plánujeme prípadné zásahy do lymfatického systému (napr. lymfovenózne spojky).

Záver

Diagnostika lymfedému sa okrem anamnézy a podrobného fyzikálneho vyšetrenia, opiera najmä o ultrasonografické a lymfoscintigrafické vyšetrenie. Nezriedka sú však nápomocnými aj laboratórne vyšetrenia krvi a moču a ďalšie zobrazovacie vyšetrenia ako napríklad magnetická rezonancia (MRI) či počítačová tomografia (CT).