MUDr. Melinda Malá – Angiologická ambulancia, Dunajská Streda

Periférne artériové obliterujúce ochorenie (PAOO) je dlhotrvajúce (chronické) ochorenie, pri ktorom sa tepny privádzajúce krv do dolných končatín postupne zužujú ba až uzavrú vytvoreným aterosklerotickými plakmi, ktoré tvoria prekážku riadnemu toku krvi v tepnách (zriedkavejšie má zúženie tepien iné príčiny). Spočiatku pacient nemá žiadne ťažkosti (je asymptomatický). Aby názov postihol aj toto síce bezpríznakové, ale závažné štádium s perspektívou progresie, používa sa termín periférne artériové ochorenie (PAO). S postupujúcimi zmenami má najprv pacient ťažkosti pri námahe, neskôr aj v pokoji a nakoniec sa vytvárajú na koži defekty. Pokojové bolesti a kožné defekty sú prejavmi kritickej končatinovej ischémie, ktorá si vyžaduje zváženie čo najvčasnejšej revaskularizácie (spriechodnenia tepny).
Tieto plaky sa môžu roztrhnúť (ruptúra) a na toto miesto nasadne zrazenina krvi, čo zapríčiní náhle upchatie artérie – aterotrombózu, ktorá má rôzne prejavy v rôznych tepnách tela (ak ide o srdcové tepny – dochádza k srdcovému infarktu, ak mozgové tepny – k cievnej mozgovej príhode). V prípade tepien dolných končatín hovoríme o akútnej končatinovej ischémii, ktorá si rovnako vyžaduje zváženie čo najvčasnejšej revaskularizácie (spriechodnenia tepny).

Závažnosť periférneho artériového ochorenia sa klasifikuje funkčnou klasifikáciou PAO podľa Fontainea:
I.štádium asymptomatické – pacient nemá bolesti, ale môže byť prítomný pocit chladu, či pocit tŕpnutia
II.štádium klaudikačné – klaudikačné bolesti v nohe, lýtku, či v stehne, objavujúce sa počas chôdze a nútiace sa k zastaveniu, po zastavení bolesť ustupuje
II.a – klaudikačná vzdialenosť je väčšia ako 200 metrov
II.b – klaudikačná vzdialenosť je menšia ako 200 metrov
II.c – klaudikačná vzdialenosť je menšia ako 50 metrov
III.štádium pokojových bolestí – bolesť sa objavuje v pokoji, najmä v noci
III.a – členkový tlak je vyšší ako 50 mmHg, prstový tlak je vyšší ako 30 mmHg
III.b – členkový tlak je menší ako 50 mmHg, prstový tlak je nižší ako 30 mmHg
IV.štádium trofických defektov
IV.a – štádium ohraničenej nekrózy
IV.b – štádium šíriacej sa nekrózy

Najdôležitejšou a najčastejšou ťažkosťou pacienta trpiaceho periférnym artériovým obliterujúcim ochorením je bolesť. Bolesť má dve typické podoby:
1. Prerušované krívanie – intermitentné klaudikácie: bolesť v lýtku pri chôdzi po prejdení určitej vzdialenosti
2. pokojová bolesť

Intermitentné klaudikácie –
Klinický obraz intermitentnej klaudikácie popísal v roku 1858 Jean-Martin Charcot (1825-1893), francúzský neurológ a profesor patologickej anatómie, pracujúci v známej Parížskej nemocnici Sâlpetrière, Použil analogický názov claudicatio intermittens, ktorý bol známy vo veterinárnom lekárstve od roku 1831 pre opis ochorenia, prejavujúceho sa intermitentným krívaním starých koní.
Klaudikačná bolesť je charakterizovaná typickou námahovou bolesťou vyvolanou činnosťou svalov, objavujúcou sa počas chôdze, ktorá prinúti pacienta spomaliť, krívať až zastaviť, pričom bolesť spontánne ustúpi po zastavení do niekoľkých minút (priemerne o 3 – 4 minúty) a pacient je schopný pokračovať ďalej v chôdzi.
Bolesť sa popisuje ako typicky kŕčovitý pocit intenzívnej únavy končatiny. Dôležité je, že bolesť prinúti pacienta zastať. Ustupuje po 2 až 5 minútach odpočinku. Pacienti opisujú tento symptóm ako pocit „ ťažkej končatiny“, „ slabosť“, alebo „ únava končatiny“.
Pri činnosti svalov sa zvyšujú nároky na zásobenie krvou pracujúcich svalov. Pri zúžení či uzávere tepny zásobujúcej tieto svaly je zásobenie krvi nedostatočné. Napríklad pri uzáveroch tepien (artérií) v oblasti stehna pacienti pociťujú bolesť v oblasti lýtka.

Pokojová bolesť sa dá ľahko odlíšiť od klaudikácie. Pokojová bolesť je stála, veľmi intenzívna, bodavá alebo pálčivá. Lokalizovaná hlavne v chodidlách. Príznačné pre tento typ bolesti je, že sa stupňuje v noci a chorému sa mierne uľavuje po zvesení končatiny z lôžka. Liekmi proti bolesti (analgetikami) je bolesť veľmi ťažko ovplyvniteľná. Pokojová bolesť je predzvesťou ohrozenia gangrénou a následnou stratou končatiny (amputáciou).

Farebné zmeny kože je potrebné si všímať. Všímame si nápadnú bledosť, alebo naopak cyanotické (fialové) sfarbenie končatiny. Koncové časti nôh môžu byť niekedy napriek závažnej ischémie sfarbené do červena. Súčasne je prítomný opuch týchto častí.

Trofické zmeny kože si všímame na celých dolných končatinách. Koža býva vyhladená, stenčená, lesklá, chýbajú kožné adnexá (ochlpenie), nechty bývajú zhrubnuté, deformované, priečne pruhované, často sa vyskytuje aj hubovité ochorenie nechtov. Súčasne si všímame aj stav končatinového svalstva, ktoré býva ochabnuté.

I. štádium asymptomatické, bezpríznakové: pacient často nemá žiadne ťažkosti, ale pri fyzikálnom vyšetrení môžeme nájsť oslabené pulzácie tepien dolných končatín. Niektorí pacienti sa sťažujú na pocit chladu alebo pocit mravčenia v prstoch, či v chodidle. Je to podozrivé hlavne vtedy, keď sa ťažkosti vyskytujú len na jednej končatine.

II. štádium: klaudikačná bolesť je typická námahová bolesť objavujúca sa počas chôdze, ktorá núti pacienta spomaliť, krívať, až zastaviť, pričom bolesť spontánne ustúpi po zastavení sa do niekoľko minút a pacient je schopný ďalej kráčať. Táto bolesť sa vyskytuje po prejdení toho istého či rovnakého úseku. Vzdialenosť nazývame klaudikačná vzdialenosť. Je dôležité aby ju pacient vedel udať pri vyšetrení (odhadom, meraním alebo v počtoch prejdených krokov). Niektorí pacienti za týmto účelom s úspechom využívajú krokomer. Vznik bolesti môže byť náhly alebo postupný. Na vznik bolesti má vplyv aj chladné počasie. Chlad spôsobuje tepnový spazmus. Rovnako ovplyvňuje vznik ťažkostí charakter terénu. Pri chôdzi do kopca sa bolesti objavujú skôr.

III. štádium: pokojová bolesť sa objavuje v horizontálnej polohe pri ležaní. Začína sa obvykle v noci a väčšinou ustúpi pri spustení končatiny z postele, alebo po postavení sa. Je to nepriaznivý príznak. Ide o silnú pálčivú bolesť, ktorá reaguje len na silné analgetiká. Táto bolesť často prinúti pacienta presedieť celú noc s nohami spustenými dole z postele.

IV. štádium: v tomto štádiu pacient trpí pokojovými bolesťami a zároveň sa objavujú trofické defekty, svedčia pre prítomnosť odumretia tkaniva (nekrózy) – obr.č. 1, ktoré môže byť ohraničené alebo šíriť sa do okolia. V tomto štádiu je typický prítomnosť vredu hlavne na prednej strane predkolenia alebo na prstoch.

Obr. č. 1: Nekrotické zmeny v IV. štádiu PAO

Kritická končatinová ischémia – anglicky Critical limb ischaemia (CLI)
Je definovaná ako dva a viac týždňov trvajúca pokojová bolesť vyžadujúca pravidelnú analgetickú liečbu alebo prítomnosť defektov – čiže ide o III. alebo IV. štádium ochorenia podľa Fontainea. Kritická končatinová ischémia si vyžaduje zváženie čo najvčasnejšej revaskularizácie (spriechodnenia tepny) rádiointervenčným zákrokom alebo chirurgickým riešením.

Postihnutie tepien horných končatín
Na horných končatinách podobne ako aj na dolných končatinách vyskytujú klaudikačné bolesti. Prejavujú sa svalovou únavou, či pocitom ťažoby. Chorý tieto symptómy pozoruje pri práci s trvale zdvihnutými končatinami (napr. vešanie záclon alebo strihanie stromov), alebo nesení ťažkých bremien. Prejaví sa to pocitom mravčenia, chladu, svalovou slabosťou a rýchlou svalovou unavenosťou, zriedkavo aj fialovým sfarbením kože a pokojovými bolesťami v ruke. Pri postihnutí podkľúčkovej tepny často vzniká syndróm, pri čom dochádza pri práci postihnutej hornej končatiny k „okrádaniu“ mozgovej cirkulácie medzi mozgové prejavy patrí závrat, točenie hlavy, nevoľnosť, bolesť hlavy, poruchy zraku, sluchu.