MUDr. Eva Bojdová – krajský angiológ, Angiologická ambulancia, Nitra
Väčšinu ochorení periférneho tepnového systému tvoria zmeny, ktoré zužujú priesvit tepien, a tým zhoršujú krvné zásobenie tkanív, zásobovaných postihnutou tepnou. V 90% prípadov ide o postihnutie aterosklerózou, môže ísť ale aj o úrazové, zápalové, či tlakom okolitých štruktúr alebo ide o uzáver tepny pri periférnej embolizácii pri ochoreniach srdca, veľkých tepien a pod.
K základným diagnostickým metódam pri podozrení na ochorenie periférnych tepien patrí klinické vyšetrenie – anamnéza a objektívne vyšetrenie, funkčné záťažové testy a zmeranie členkovo-ramenného indexu. Pri potvrdení ochorenia dopĺňame laboratórne vyšetrenia so zameraním na zistenie etiológie cievneho poškodenia ako i vyšetrenia na zhodnotenie funkcie tepien kardiálneho a mozgového riečiska. Zároveň vyšetrením farebnou duplexnou sonografiou spresňujeme rozsah a charakter poškodenia periférnych tepien. K detailnému zobrazeniu rozsahu zmien, ktoré je potrebné pre rozhodnutie chirurga o stratégii prípadnej chirurgickej alebo radiointervenčnej liečby je však u tepnových ochorení spravidla potrebné doplnenie angiografického vyšetrenia, ktorým sa nástrekom kontrastnou látkou zobrazí vybrané tepnové riečisko. V súčasnosti máme k dispozícii CT prípadne MR angiografické vyšetrenie, pri ktorom sa kontrastná látka podáva do periférnej žily na hornej končatine. Za účelom rádiointervencie a pre prípadné detailnejšie selektívne posúdenie zmien je potrebná katetrová angiografia, pri ktorej sa kontrastná látka podáva priamo do tepny.
Ischemické ochorenie dolných končatín má akútnu a chronickú formu.
Pri chronickom priebehu hovoríme o periférnom arteriálnom (tepnovom) obliterujúcom ochorení (PAOO), ktoré klinicky delíme podľa závažnosti na 4 štádiá. Podľa štádia sa mení i voľba diagnostických metód.
I.štádium je asymptomatické – pacient je bez klinických ťažkostí, ale pri cielenom pátraní po zmenách na tepnách môžeme zistiť ich prejavy – nad zúženou tepnou je počuť fonendoskopom šelest, sonografickým vyšetrením zistíme aterosklerotické pláty a podobne.
Najčastejším štádiom ochorenia je II. štádium – klaudikačné. Pacient má pri námahe tzv. klaudikačné bolesti v miestach pod zúžením či uzáverom tepny. Ide o bolesti z nedostatočné prekrvenia svalstva pod patologicky zmenenou tepnou, ktorá pri chôdzi v istom momente nestačí krvou zásobovať namáhané svalstvo. Objavia sa bolesti, ktoré nútia pacienta zastaviť. Po krátkom zastavení alebo spomalení chôdze sa zlepší krvné zásobenie, bolesti pominú a pacient môže v chôdzi pokračovať. Pri zmenách na panvových tepnách má pacient bolesti v oblasti sedacieho svalstva a stehna, pri zmenách na stehenných tepnách v oblasti lýtka a pri postihnutí lýtkových tepien sú bolesti lokalizované do chodidla. Podľa závažnosti zmien sa klaudikácie postupne zhoršujú a úsek, ktorý pacient prejde bez bolesti, sa skracuje. Podľa dĺžky tejto tzv. klaudikačnej vzdialenosti sa delí II.štádium PAOO na
- II.a štádium – pacient prejde viac ako 200 m bez zastavenia
- II.b štádium – pacient prejde menej ako 200 m
- II.c štádium – pacient prejde menej ako 50 m.
V III. štádiu sa objavujú pokojové bolesti, najmä nočné. Pacientovi sa mierne uľaví pri zvesení končatiny z postele.
V IV.štádiu je u pacienta končatina bezprostredne ohrozená, pretože sa objavujú kožné zmeny, defekty z nedokrvenia. V IV.a štádiu ide o ohraničené suché nektorické ložiská,
v IV.b štádiu o šíriacu sa nekrózu či gangrénu, ktorá bez liečby nielenže pacientovi ohrozuje končatinu, ale i život.
Podobný je priebeh ochorenia i pri postihnutí tepien na horných končatinách, len námahové bolesti sú spravidla menej výrazné.
Pri diagnostike ochorenia periférnych tepien sa zameriavame na potvrdenie ochorenia a následne sa ďalšími vyšetreniami snažíme:
• zistiť vyvolávajúcu príčinu
• zaradiť ochorenie do funkčného štádia
• čo najpresnejšie určiť anatomický rozsah zmien
Kritériami pre klinickú diagnostiku PAOO sú :
• bledosť a chlad končatín
• typické bolesti klaudikačné alebo pokojové bolesti
• nehmatné periférne pulzácie, prítomnosť patologického šelestu
• pozitívny polohový a námahový test
Pri klinickej diagnostike PAOO u pacienta v anamnéze pátrame po rizikových faktoroch aterosklerózy (fajčení, hyperlipoproteinémii, cukrovke, vysokom krvnom tlaku), keďže táto je najčastejšou príčinou ochorenia. Cielene sa pýtame na typické klaudikačné ťažkosti príp. pokojové bolesti končatín. Podobné klaudikačné bolesti môžu spôsobovať i rôzne neurologické a ortopedické ochorenia, pri cievnych bolestiach je typické, že sa objavujú pravidelne po viac-menej rovnakej prejdenej vzdialenosti a ustupujú po zastavení či spomalení. Pri objektívnom vyšetrení posudzujeme periférne pulzácie – ich oslabnutie prípadne vymiznutie je jedným z hlavných klinických diagnostických znakov. Auskultačne za použitia fonendoskopu pátrame po prítomnosti šelestov nad zúženými cievami – najčastejšie ich zachytíme v oblasti brušnej aorty, ingvíny a stehna. Typické sú i postupné kožné zmeny z nedostatočného prekrvenia tkanív – koža je suchá, redne ochlpenie, nechty rastú pomaly, s ťažkosťami sa hoja i bežné drobné poranenia, postupne sa objavujú spontánne defekty na prstoch.
Významnou pomôckou pri vyslovení podozrenia na nedokrvenie končatín dostupnou prakticky každému lekárovi je využitie funkčných námahových testov. Najčastejšie sa využíva Ratchowov polohový test pre posúdenie prekrvenia dolných končatín. Pacient pri ňom zdvihne dolné končatiny nad podložku a s vystretými nohami zdvihnutými končatinami cvičí chodidlami v členkoch 2 min, alebo do objavenia sa bolestí. Následne si sadne a zvesí končatiny nadol. Za normálnych okolností do 5 s koža na chodidlách sčervenie, žily na chrbte chodidla sa naplnia do 10 s a do 15 s sa objaví výrazné začervenanie chodidiel z reflexného zvýšeného prekrvenia. Pri poruche prekrvenia sú na postihnutej končatine tieto zmeny výrazne oneskorené, postihnutá končatina už pri cvičení zbledne a bolí. Ak je sčervenanie chodidla a žilná náplň oneskorená na viac ako 30 s po ukončení cvičenia, svedčí to pre závažnú poruchu prekrvenia. Ak je začervenanie na chodidle po cvičení škvrnité s miestami zblednutia, svedčí to o poruche koncových malých tepien.
Dopĺňame i laboratórne vyšetrenia so zameraním na vylúčenie diabetu, hyperlipoproteinémie, poruchy funkcie obličiek a pečene, krvný obraz a základné koagulačné vyšetrenie. Pri podozrení na zápalové zmeny na tepnách dopĺňame špeciálne laboratórne vyšetrenia.
Na základe klinického obrazu môže vysloviť vyšetrujúci lekár podozrenie na poruchu periférneho prekrvenia. Na potvrdenie alebo vylúčenie takéhoto podozrenia je potrebné uskutočniť pomocné prístrojové vyšetrenia.
Najdostupnejšie a pre diagnostiku hemodynamicky významných zmien najdôležitejšie je meranie systolických tlakov v oblasti členka ultrazvukovou dopplerovou metódou (ultrazvukovým dopplerovským prietokomerom). Ide o zmeranie tlaku krvi na členkoch podobne ako pri bežnom meraní krvného tlaku na ramene, miesto fonendoskopu však objavenie sa pulzácií sledujeme ultrazvukovým dopplerovským prístrojom, ktorý zachytáva tok krvi a mení ho na zvukový signál. Za normálnych okolností sú tlaky krvi na všetkých končatinách približne rovnaké. Porovnávame teda tlak krvi na ramennej tepne zmeranej na oboch horných končatinách a na oboch členkoch, kde objavenie sa pulzácií pri vypúšťaní tlaku z manžety a teda systolický členkový tlak meriame na oboch predkolenných tepnách (a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior).
Orientačne nám o prekrvení končatiny povie i absolútna hodnota členkového tlaku – ak je vyššia ako 100 mmHg, končatina je pomerne dobre prekrvená, pri hodnotách 50-100 mmHg má už väčšinou pacient bolesti pri chôdzi a pod 50 mmHg ide vždy o vážny stav s ohrozením končatiny. Presnejší je však členkovo-ramenný index, pri ktorom porovnávame tlak na členku tej ktorej nohy s tlakom na ramene. Norma je 0,9-1,3. Pri poklese na 0,6-0,9 ide spravidla o zúženie tepien či dobre kompenzované uzávery, pri poklese pod 0,6 sú spravidla tepny i na viacerých úsekoch uzavreté a pacient môže mať výrazné ťažkosti. Klinické prejavy však závisia od toho, ktorý úsek tepien je poškodený a ako rýchlo sa tepna zúžila či uzavrela. Sú úseky, napr. na stehne, kde ak sa uzatvára tepna pomaly, je možnosť vytvorenia dobre funkčných kolaterál – t.j. premostení cez tepny stehenného svalu, a tak pacient napriek výrazným zmenám na tepnách nemusí mať výraznejšie ťažkosti. Pri náhlom vzniku i zúženia tepny sú ťažkosti pacienta výrazné. Preto je meranie členkovo-ramenného indexu jednoduchým, dostupným a užitočným testom, ako zachytiť pacientov s ochorením ciev v štádiu, kedy sa účinnou liečbou dá do budúcna zabrániť potrebe operácie či amputácie.
Najmä začínajúce štádiá PAOO sú často nediagnostikované, udáva sa, že na jedného diagnostikovaného pacienta je v populácii až 5 ďalších, ktorí o svojej chorobe nevedia. U rizikových pacientov, kde je postihnutie periférnych ciev časté, sa odporúča preto preventívne merať členkový tlak a členkovo-ramenný index. Podľa doporučení viacerých odborných spoločností sú to:
- osoby staršie ako 70 rokov
- fajčiari starší ako 50 rokov
- osoby s aterosklerotickým ochorením srdca, karotických tepien, aorty a obličkových tepien
- pacienti s cukrovkou
- pacienti a vysokým krvným tlakom
- pacienti so zvýšenými hodnotami cholesterolu či tukov v krvi
- pacienti s bolesťami dolných končatín pri chôdzi či v pokoji nejasnej príčiny
Stanovením členkovo-ramenného indexu sa potvrdí či vylúči prítomnosť hemodynamicky významného poškodenia periférnych tepien. Ak meranie lekár vykoná na niekoľkých úrovniach (segmentálne) – na stehne, podkolení, členku, palci, je možné z lokalizácie gradientu poklesu tlakov orientačne usudzovať na lokalizáciu najväčšieho postihnutia.
Ak je členkovo-ramenný index hraničný, jeho výťažnosť sa zvýši opakovaním merania po cvičení. Pre diagnózu PAOO je kritériom pokles hodnoty členkového tlaku minútu pocvičení aspoň o 20%.
Je však skupina rizikových pacientov, kde meranie členkovo – ramenného indexu nie je vierohodné, vzhľadom na to, že majú nestlačiteľné, tuhé steny tepny – tzv. mediokalcinózu. Sú to najčastejšie diabetici a pacienti so závažným poškodením obličiek či inými endokrinologickými poruchami. U týchto zistíme členkovo-ramenný index často vyše 1,3, pri meraní členkových tlakov môžeme namerať tlak i vyše 220 Torr a preto nie je možné povedať, či okrem tuhosti tepien sú tieto i zúžené. Tu nám pomáha meranie prstových tlakov na končatine, keďže prstové tepny nebývajú mediokalcinózou postihnuté. Špeciálnou úzkou prstovou manžetou a tonometrom je možné zmerať tlak na prstoch, najčastejšie na palci, kedy objavenie sa pulzácie sledujeme buď kontinuálnym dopplerom na prstovej tepne alebo pletyzmografickým čidlom, ktoré zachytáva objavenie sa prekrvenia v podkoží najčastejšie fotopletyzmograficky. Normálny index prstového tlaku a tlaku na ramene je 0,8-0,9 na dolných končatinách, nad 0,95 na horných končatinách.
I samotná kvalita pletyzmografickej krivky orientačne napovie o kvalite krvného zásobenia na koncových častiach končatín. Ak je štíhla, so zárezom na zostupnom ramene, na tepnách pravdepodobne výraznejšie zmeny nie sú, o čo je plochšia, o to je prekrvenie horšie. U najzávažnejších stavov pletyzmograficky na prstoch napriek podaniu liekov na rozšírenie tepien zachytíme len plochú sinusoidu či izočiaru – čo svedčí o kriticky zhoršenom prekrvení končatín.
Ak chceme objektívne overiť, akú vzdialenosť je pacient schopný prejsť bez bolesti, je možné vykonať záťažový test na bežiacom páse (treadmill). Súčasne meriame členkový tlak pred chôdzou a tesne po nej – ak sú bolesti spôsobené zlým prekrvením končatín, poklesne členkový tlak a pokles pretrváva viac ako 1 min. Pri opakovaní vyšetrenia za štandardných podmienok môžeme u pacienta sledovať účinok liečby i priebeh ochorenia v čase.
V poslednom desaťročí sa zlepšila dostupnosť i technická kvalita duplexných ultrazvukových prístrojov. Nimi je možné detailnejšie posúdiť rozsah i charakter zmien na periférnom arteriálnom systéme. Ide o doplňujúce detailnejšie vyšetrenie po základnom klinickom vyšetrení a zmeraní členkovo-ramenného indexu. Pri duplexnej sonografii súčasne vyšetrujúci môže znázorniť priebeh tepien i žíl, ale i okolitých štruktúr, je možné detekovať zmeny v zmysle zúženia či uzáveru tepny , viditeľné sú i začínajúce nástenné zmeny na cievnej stene, ktoré iným neinvazívnym vyšetrením nie je možné zistiť a tiež zmeny v zmysle patologického rozšírenia tepien (aneuryzmy) či útlaku cievnych štruktúr z okolia. Súčasne vo vybranom úseku je možné zistiť rýchlosť prietoku krvi a z toho usudzovať na závažnosť zmien. Je to metóda časove pomerne náročná, vyžadujúca skúseného vyšetrujúceho, ale je pre pacienta nezaťažujúca, opakovateľná, preto je vhodná popri diagnostike i na sledovanie dynamiky cievneho ochorenia, najmä po radiointervenčných či cievnochirurgických výkonoch. Je to tiež veľmi špecifická metóda na diagnostiku ochorenia tepien v prípadoch, kedy meranie členkových tlakov zlyháva, napr. pri prítomnosti mediokalcinózy. Duplexná sonografia je rutinne využívaná i pre vyšetrovanie brušnej aorty a jej vetiev – najmä obličkových tepien.
Vyšetrenie duplexnou sonografiou je indikované vždy u závažnejších štádií ochorenia periférnych tepien, kedy zvažujeme prípadnú aktívnu liečbu. Vyšetrujúci od brušnej aorty postupne sleduje tepnový systém smerom nadol a snaží sa detekovať miesta najvýznamnejšej patológie. Napriek technickým zlepšeniam sú ale niektoré úseky tepien nedostatočne dostupné sonografickému vyšetreniu. V prípade akútnej alebo chronickej kritickej končatinovej ischémie je pre rozhodnutie cievneho chirurga alebo radiológa o taktike liečby spravidla potrebné podrobnejšie a presnejšie zobrazenie periférneho arteriálneho systému – angiografia.
Angiografia je kontrastné zobrazenie periférnych tepien podaním kontrastnej látky do cievneho systému pacienta. V poslednom desaťročí sa do bežnej klinickej praxe dostala možnosť využitia magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie na zachytenie kontrastnou látkou znázorneného cievneho systému. Výhodou pre pacienta je podanie kontrastnej látky do periférnej žily ako pri bežnom odbere krvi. Pri využití magnetickej rezonancie (MR) je vyšetrenie časove náročné a nie je možné vykonať u pacientov, ktorí nesmú prísť z rôznych dôvodov do styku so silným magnetickým poľom.
Nie je ho teda možné realizovať u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom, u pacientov so zavedenými kovovými implantátmi najmä po ortopedických a traumatologických operáciách, ako i u pacientov s implantovanými cievnymi výstuhami – stentmi staršej výroby.
Pri využití počítačovej tomografie (CT) je nevýhodou prítomnosť rtg žiarenia. Pri oboch vyšetreniach sa využívajú kontrastné látky s obsahom jódu, čo u alergických pacientov môže byť kontraindikáciou vyšetrenia.
Ak ide o pacienta už podľa sonografického vyšetrenia indikovaného k radiointervencii, ak je potrebné selektívne znázorniť cielene niektoré riečisko, ak ide o akútny stav, pacienta podrobujeme angiografii, kedy je prístupom pre podanie kontrastnej látky priamo tepna – najčastejšie spoločná stehenná tepna v oblasti rozkroku alebo ramenná tepna. Práve duplexná sonografia môže byť užitočnou pre rozhodnutie o najvhodnejšom mieste prístupu. A ak je nález vhodný, je možné niekedy na angiografické vyšetrenie i priamo nadviazať liečebným radiointervenčným výkonom.
Katétrová angiografia je vyšetrenie invazívne, ktoré je najpresnejšie v zmysle znázornenia cievneho systému, ale nesie so sebou i istú dávku rizika komplikácií pre pacienta – lokálnych i celkových. Najčastejšou komplikáciou lokálnou je hematóm – lokálne zakrvácanie v mieste vpichu, prípadne až tvorba pseudoaneuryzmy – dutiny naliehajúcej na tepnu v mieste vpichu a komunikujúcej s ňou. Je tiež potrebné si uvedomiť, že každé kontrastné vyšetrenie zaťažuje obličky – preto u pacientov s ochorením obličiek je potrebné toto vyšetrenie indikovať len v nutných prípadoch. Pacient môže znížiť výskyt komplikácií dôsledným dodržiavaním rád lekára. Niekoľko hodín pred vyšetrením i následne po vyšetrení je potrebné dbať na pitný režim, podľa rád personálu je potrebné dodržať pokoj na lôžku po vyšetrení, informovať o možnej alergii na jód ešte pred plánovaním vyšetrenia atď.
Angiografické vyšetrenia preto indikujeme len v odôvodnených prípadoch, kedy jej výsledky budú mať pre pacienta vplyv na rozhodnutie o liečebnom postupe. V poslednom desaťročí sa podstatne zlepšila dostupnosť CT či MR angiografie, ktorá málo zaťažuje pacienta a pre rozhodnutie o liečebnom postupe v pokročilých štádiách PAOO (IIc, III, IV štádium) sú spravidla prvým krokom. Ak to nález vyžaduje alebo je predpoklad možnosti radiointervenčného riešenia ťažkostí pacienta, cievny chirurg indikuje následne angiografiu.
Pre zhodnotenie mikrocirkulácie, ktorá je napokon rozhodujúcou pre hojenie trofických zmien v pokročilých štádiách PAOO, existujú v angiológii ďalšie špeciálne vyšetrovacie metódy – najmä meranie transkutánneho tlaku kyslíka, laserová doppler fluxmetria či kapilaroskopia. Zo špeciálnych metód kapilaroskopia a termografia sa využívajú i pri diagnostike poškodenia malých tepien na horných končatinách a pri vazospastických prejavoch.
Z veľkej palety vyšetrovacích možností postupuje lekár vždy od dostupnejších a jednoduchších vyšetrení v prípade potreby až k invazívnym vyšetreniam.
Pre diagnostiku PAOO však väčšinou postačí jednoduché klinické vyšetrenie a zmeranie členkovo-ramenného indexu, ktoré je stále dostupnejšie. Keďže ešte stále je veľká časť pacientov s PAOO nediagnostikovaná a neliečená, najdôležitejšie je na ochorenie myslieť a cielene po ňom pátrať u rizikových pacientov. Okrem klinického vyšetrenia už existujú prístroje na automatické zmeranie členkových tlakov prístrojom, ktorý môže jednoducho ovládať i zdravotná sestra a v budúcnosti budú iste stále rozšírenejšie v ambulanciách praktických lekárov, diabetológov či internistov, ktorí s rizikovými pacientmi najviac prichádzajú do styku. Ďalšie potrebné vyšetrenia a dispenzarizáciu pacientov manažuje angiológ a cievny chirurg.
Technický pokrok a zlepšovanie dostupnosti vyšetrovacích i liečebných možností ochorení periférnych tepien sú znakom, že periférne cievy nie sú na periférii záujmu medicíny. Okrem medicínskych pracovníkov však je potrebné, aby im dostatočnú pozornosť venovali i sami pacienti, len tak môžeme očakávať pozitívne výsledky v liečbe.