Intervenčná liečba periférneho artériového obliterujúceho ochorenia dolných končatín

Autor: MUDr. Ľubomír Špak, zástupca prednostu Kliniky kardiológie pre angiologické oddelenie, Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Košice

Intervenčná liečba ochorení tepien dolných končatín nadobudla v ostatnom čase významné postavenie v liečebnom pláne pacienta. Vďaka miniaturizácii a modernizácii inštrumentária sa rozšírili možnosti jej použitia a zvýšila sa bezpečnosť procedúry.

Revaskularizácia (znovuobnovenie priameho krvného toku) sa môže realizovať endovaskulárne, angiochirurgicky či kombináciou týchto dvoch techník.

Pacienti s pretrvávajúcimi ťažkosťami pri vyťaženej konzervatívne liečbe a pacienti s kritickou končatinovou ischémiou, ktorí sú ohrození stratou končatiny, sú indikovaní na revaskularizáciu.

V klaudikačnom štádiu je dôraz na konzervatívnu liečbu, a to kombináciou fyzikálnej liečby s medikamentovou. V štádiu kritickej končatinovej ischémie je revaskularizácia indikovaná u všetkých pacientov s vhodným nálezom.

V klinickej praxi závisí výber metodiky od mnohých faktorov. Lekár postupuje po dôslednom posúdení celkového klinického stavu pacienta, typu a lokalizácie postihnutia na základe oporúčaní odborných spoločností.

Endovaskulárna liečba

Endovaskulárna liečba je miniinvazívna metodika pri ktorej sa tepnový systém zobrazí a následne sa realizuje revaskularizácia – spriechodnenie postihnutej tepny.

Pacient odporúčaný na tento výkon spravidla absolvuje sonografické vyšetrenie, prípadne počítačovej tomografii či magnetickej rezonancii ešte pred samotným zákrokom.

Výkon sa realizuje počas krátkej hospitalizácie alebo ambulantne. Pred výkonom pacient absolvuje interné vyšetrenie, ktorého súčasťou je vyšetrenie krvnej zrážanlivosti, krvného obrazu a základné biochemické vyšetrenie. Ak pacient užíva antikoagulačnú liečbu (napr. warfarin) postupuje pri jej vysadení na základe odporúčaní lekára. Antiagregačné lieky (kyselinu acytylosalicylovú, clopidogrel) nevysadzujeme, naopak sú pri týchto zákrokoch indikované ako prevencia trombózy tepny po výkone.

Intervenujúci lekár má pred invazívnym zákrokom informáciu o tepnovom systéme (rozsahu postihnutia ciev) a na základe tejto informácie volí miesto a techniku vpichu a rozhoduje sa pre typ intervencie.

Samotná intervencia sa vykonáva perkutánne z malého vpichu do tepny, najčastejšie v oblasti slabiny ale aj lakťovej jamky či pazuchy.

Lekár zavedie v miestnom znecitlivení do tepny zavádzač (trubičku), cez ktorý vstrekuje pod  RTG kontrolou kontrastnú látku. Zobrazí tepny a presne identifikuje miesto i typ postihnutia. Na základe nálezu realizuje plánovaný zákrok.

Vykonáva perkutánnu transluminálnu angioplastiku (PTA) balónikom, zavádza cievnu výstuž – stent.

Intervenujúci lekár má na výber celú škálu postupov a techník ktorými zabezpečí priechodnosť tepny a obnovenie krvného toku.

Z množstva intervenčných techník spomenieme najčastejšie používané:

Jednoduchá PTA: v tepne sa nafúkne balónik, ktorý zatlačí aterosklerotické masy zužujúce priesvit tepny do jej steny. Nastane remodelácia tepny s obnovením pôvodného priesvitu tepny, balónik sa po zákroku z tepny odstráni.

Zavedenie stentu: ešte pred PTA alebo ak PTA nepostačuje či je komplikovaná významnou dissekciou (roztrhnutím vnútornej vrstvy tepny) zavedie lekár do tepny stent (cienu výstuž- spravidla kovovú) k zabezpečeniu trvalejšej priechodnosti tepny. Stent zostáva trvalo zavedený v stene cievy.

Po perkutánnej endovaskulárnej procedúre a vytiahnutí zavádzača je miesto vpichu stlačné – komprimované. Pacient zvyčajne 24 hodín zostáva na lôžku s bandážou. Pri použití cievneho uzáveru v závislosti od jeho typu sa doba imobilizácie skracuje na 4-6 hodín. Pacient dostáva leták, na ktorom je vyznačený typ cievneho uzáveru a dátum aplikácie. Týmto letákom by sa mal pacient preukázať, ak absolvuje ďalší výkon v priebehu najbližších troch mesiacov.

I po úspešnom endovaskulárnom výkone musí byť pacient sledovaný. Musí dodržiavať režimové opatrenia, nesmie fajčiť a je nutné pozitívne ovplyvňovať kardiovaskulárne rizikové faktory s cieľom predchádzať ďalším kardiovaskulárnym príhodám.

Uzáver povrchovej stehennej tepny

Rekanalizácia povrchovej stehennej tepny

Po PTA s implantáciou stentu