MUDr. Agustín Mistrík – hlavný odborník v odbore angiológia Ministerstva zdravotníctva SR, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Za aneuryzmy (vydutiny) označujeme chorobné rozšírenie aorty (srdcovnice) a tepien (artérií) na 1,5 násobok a viac ich normálneho priečneho rozmeru (diametru).
Poznáme 3 druhy aneuryziem (Obr.č.1.).:
1. pravú
2. disekujúcu
3. falošnú

1.Pri pravej aneuryzme má rozšírená tepna rovnako ako normálna všetky 3 vrstvy. K takejto vydutine dochádza pre stratu pružnosti následkom chorobných zmien cievnej steny.
2.Pri disekujúcej aneuryzme oslabenie cievnej steny zapríčiňuje odtrhnutie vnútornej vrstvy (endotelu), takže jej stenu tvoria len dve vrstvy a odtrhnutá vnútorná vrstva (endotel) vytvára v cieve dvojitý lúmen. Prvotne postihuje hrudníkovú aortu a aj keď niekedy zasahuje aj jej hlavné vetvy a šíri sa až do stehnových tepien, pacient s ňou patrí do starostlivosti kardiológov a kardiochirurgov. Ostatné tepny sú miestom disekcie len vzácne.
3.Pri nepravej aneuryzme nie je cieva rozšírená, obraz aneuryzmy vzniká krvácaním do okolia otvorom v tepne (napr. po vpichu, úraze) a jej stenou sú okolité tkanivá.

Pravé aneuryzmy.
V asi 80% prípadoch postihujú srdcovnicu (aortu), izolovaná aneuryzma ostatných tepien, najčastejšie zákolennej, je v asi 20% prípadov. Z aneuryziem aorty je asi 1/3 hrudníková a je predmetom kardiológov a kardiochirurgov. Väčšina čiže 2/3 aneuryziem postihuje jej brušnú časť.
Príčinou pravej aneuryzmy brušnej aorty a tepien je vo viac ako 90% ateroskleróza. Iné príčiny (napr. dedičná degenerácia cievnej steny, infekcia a iné zápalové tepnové ochorenia) sú zriedkavé. Klinické príznaky a závažnosť aneuryziem súvisia s tlakom na okolité orgány (teda jej lokalizáciou a veľkosťou), jej pretrhnutím (ruptúrou) a prítomnosťou trombov, ktoré môžu vyvolať poruchu prietoku v mieste alebo v prípade ich uvoľnenia (embolizácie) v mieste vzdialenom od aneuryzmy.

Aneuryzma brušnej aorty (srdcovnice).

Ide o vakovité alebo vretenovité rozšírenie brušnej aorty na 3 cm a viac u žien a 3,5 cm a viac u mužov.
V asi 95% postihuje jej spodnú časť pod odstupom tepien zásobujúcich obličky a vo viac ako 1/3 siaha až do bedrových tepien. Je spojená s aterosklerózou, ale jej príčinou môžu byť aj málo časté ochorenia cievnej steny (napr. infekcia, úraz, choroby vlastnej imunity).
Aneuryzmy brušnej aorty sú v ¾ bezpríznakové, preto je jej skutočný výskyt v populácii je skôr podhodnotený, ale jednoznačne vyšší je u mužov, fajčiarov, zvyšuje sa vekom a je častejšia u pacientov s aterosklerotickou srdcovocievnou chorobou. Významnou je aj dedičná predispozícia (výskyt aneuryzmy u pokrvných príbuzných).
Väčšina údajov hovorí o výskyte 3 – 10% (až 14% u vysokorizikových) v populácii mužov vo veku 65-75 rokov, pričom vrchol výskytu je v 80-tych rokoch ich života.
Príznaky.
Bolesť býva jedným z mála príznakov aneuryzmy a môže signalizovať jej zväčšenie a hrozbu jej prasknutia. Zvyčajne je závislá od lokalizácie a veľkosti aneuryzmy a vzniká hlavne tlakom na okolie (napr. na stavce, močovod, črevá).
V aneuryzme vznikajúce tromby môžu viesť až k jej uzáveru, alebo byť zdrojom vmetkov (embolov) do vzdialenejších artérií s periférnou ischémiou (nedokrvením) končatín. V porovnaní s aneuryzmou zákolennej artérie sú však tieto komplikácie menej častými.
Malé, stále straty krvi presakujúcej cez jej stenu aneuryzmy brušnej aorty môžu zapríčiniť málokrvnosť a predchádzať jej ruptúre.
Prasknutie (ruptúra) brušnej aneuryzmy je bezprostredne život ohrozujúca komplikácia. Je sprevádzaná náhle vzniknutou a krutou bolesťou, s príznakmi šoku z masívnej krvnej straty. Aj pri urgentnom chirurgickom výkone je úmrtnosť pacientov s ruptúrou aneuryzmy vysoká (40-60%). Riziko ruptúry sa zvyšuje veľkosťou (nad 5 cm) a rýchlosťou zväčšovania priemeru aneuryzmy brušnej aorty (o viac ako 0,5cm za 6 mesiacov).
Diagnostika a liečba.
Lekár môže aneuryzmu rozpoznať pri objektívnom vyšetrení ako hmatný pulzujúci útvar, ale vyšetrenie môže byť falošne negatívne, keď je aneuryzma malá a u obéznych pacientov. Falošne pozitívnym môže byť nález u veľmi chudých ľudí.
Prelomom v diagnostike nielen aneuryzmy brušnej aorty bola sonografia, ktorej senzitivita a špecificita je takmer 100%. Je metódou relatívne jednoduchou a rýchlou, je pre pacienta nenáročná a opakovateľná. Vysoká rozlišovacia schopnosť farebne duplexných ultrazvukových prístrojov umožňuje dostatočne presné meranie rozmerov aneuryzmy, kontrolovať jej zväčšovanie a zistiť trombotické masy, poruchy prietoku v mieste aneuryzmy aj presakovanie krvi jej stenou.

Obr. č. 2: Pravá aneuryzma brušnej aneuryzmy – pozdĺžne zobrazenie farebným ultrazvukom

Obr. č. 3: Pravá aneuryzma brušnej aneuryzmy – priečne zobrazenie farebným ultrazvukom

Pri „malých“ aneuryzmách (s priečnym rozmerom 4,5cm a menej) sa vyšetrenie odporúča opakovať v ročných intervaloch, u „veľkých“ (nad 4,5cm) v intervaloch 4-6 mesiacov.
Počítačová tomografia a jej angiografická modalita je tzv. zlatým štandardom k získaniu presných údajov o rozmeroch a rozsahu aneuryzmy abdominálnej a aorty. Jej význam je práve pri rozhodovaní o čase a aj pri voľbe spôsobe radikálnej liečby.
Manažment pacientov s aneuryzmami brušnej aorty patrí do rúk špecialistov – angiológov, angiochirurgov, rádiologov a špecialistov v angiologickej intervenčnej rádiologii.
V konzervatívna liečba je zameraná na aterosklerózu (liečba hypolipidemikami), trombózu (antitrombotikami) a hypertenziu (antihypertenzíva – v prvom rade betablokátory. V životospráve je to predovšetkým abstinencia nikotínu, redukcia nadhmotnosti a zamedzenie neprimeraného zvýšenia vnútrobrušneho tlaku (napr. zdvíhanie a tlačenie ťažších bremien).
Radikálna liečba – plánované cievne chirurgické výkony (resekcia a protetická náhrada aorty) alebo vnútrocievne (intravaskulárne) neoperačné (zavedenie protéz pod rádiologickou kontrolou) sa vykonávajú na špecializovaných vaskulárnych pracoviskách (napr. ústavoch srdcových a cievnych chorôb).
Ochorenie prebieha dlho bez príznakov a pacient prichádza na vyšetrenie „náhodne“ alebo až s príznakmi život ohrozujúceho prasknutia aneuryzmy. Chýbanie typických príznakov, nespoľahlivosť fyzikálneho vyšetrenia, veľký rozdiel vo výsledkoch plánovanej liečbe v porovnaní s liečbou prasknutej aneuryzmy sú rozumné dôvody k jej aktívnemu vyhľadávaniu (skríningu) ultrazvukovým vyšetrením v najviac ohrozenej populácii (muži vo veku 65-75 rokov, fajčiari a s aterosklerotickou kardiovaskulárnou chorobou, osoby s rodinným výskytom aneuryzmy).

Aneuryzma zákolennej (popliteálnej) tepny.

Je najčastejšou (v približne 50%) mimo aorty lokalizovanou aneuryzmou, príčinou býva ateroskleróza, len asi v 1/5 prípadov je zapríčinená inak (napr. úrazom, infekciou).
Príznaky.
Býva bez subjektívnych príznakov, alebo sa objavujú príznaky nedokrvenosti (ischémie) nohy. Tá je vyvolaná buď uzáverom tepny tam vznikajúcim trombom, alebo uzáverom vzdialenejších menších artérií dolnej končatiny jeho putujúcimi časťami (embolmi). Príznaky ischémie, bolesť nohy v pokoji alebo pri chôdzi, vyžadujú bezodkladné vyšetrenie.
Diagnostika a liečba.
Aj v diagnostike aneuryzmy zákolennej artérie je spoľahlivou a rýchlou metódou ultrazvukové vyšetrenie a manažment pacientov patrí do rúk špecialistov – angiológov, angiochirurgov alebo špecialistov v angiologickej intervenčnej rádiologii.
Liečba aneuryzmy je chirurgická – resekciou aneuryzmy alebo nechirurgická vnútrocievna – (intravaskulárna) liečba použitím „stentu“.

Nepravá aneuryzma (pseudoaneuryzma).

Vzniká prederavením tepnovej steny pri poranení, zápale, najčastejšie však na spoločnej stehnovej tepny po jej nabodnutím pri katetrizácii (vyšetrenie diagnostickými alebo liečebnými cievkami (katétrami) a to asi v 1-2% týchto výkonov. Cez pretrvávajúci punkčný kanál vyteká krv do okolia cievy, čím sa vytvára bolestivý hematóm. Príčinou pseudoaneuryziem po katetrizácii býva nedostatočná kompresia cievy po katetrizácii (napr. pri obezite, alebo včasná mobilizácia pacienta a nedodržanie pokojového ržimu).
Príznaky.
Prejavuje sa bolestivým hmatným pulzujúcim útvarom v mieste vpichu. Straty krvi môžu viesť až k závažnej málokrvnosti.
Diagnostika a liečba.
Aj v diagnostike pseudoaneuryzmy je spoľahlivou a rýchlou metódou ultrazvukové vyšetrenie a manažment pacientov patrí do rúk špecialistov – angiológov, angiochirurgov alebo špecialistov v angiologickej intervenčnej rádiologii. Diagnózu potvrdí ultrazvukové vyšetrenie.

Obr. č. 4: Psedoaneuryzma stehnovej artérie – pozdĺžne zobrazenie „farebným“ ultrazvukom

Manažment pacientov patrí do rúk špecialistov – angiológov, angiochirurgov a špecialistov v angiologickej intervenčnej rádiologii.
Liečba spočíva zalepením hematómu a punkčného kanálu injekčne ľudským trombínom pod ultrazvukovou kontrolou. Chirurgická liečba je potrebná len zriedkavo.
V prevencii falošných psedoaneuryziem po katetrizáciach sa v súčasnosti používajú špeciálne uzávery punkčného otvoru.