Prof. MUDr. Vladimír Šefránek, PhD. - prezident Slovenskej spoločnosti cievnej chirurgie Slovenskej lekárskej spoločnosti, prednosta Kliniky cievnej chirurgie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v  Bratislave

Chronická ischémia (nedostatočné prekrvenie) dolných končatín, ktorej výskyt narastá paralelne so starnutím populácie, patrí medzi najčastejšie príčiny chorobnosti a úmrtnosti. Pacientov neohrozujú len dolné končatiny limitované uzáverovým ochorením periférnych končatinových tepien a hrozba vysokej amputácie, ale najmä vysoké  riziko vzniku závažnej koronárnej ischémie (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu) a cievno-mozgových príhod. Spomedzi príčin uzáverov zohráva dominantnú úlohu ateroskleróza. Zúženie až uzáver tepny vo veľkej časti prípadov stupňuje k natoľko závažnému postihnutiu, že vedie k vzniku kritickej končatinovej ischémie.

Rozsah uzáverového ochorenia, najmä ak postihuje viac segmentov tepnového systému končatiny, prítomnosť cukrovky a ďalších rizikových faktorov, rýchlosť postupu uzáverov, ich nestabilita vedie k prudkému zhoršeniu klinického obraz. Na druhej strane kompenzácia ischémie kolaterálnym (bočným) obehom modifikuje klinický priebeh a symptomatológiu chronickej končatinovej ischémie. Jej paleta je preto veľmi široká od asymptomatických foriem (bez klinickej manifestácie) cez klaudikačné štádium rôznej závažnosti (toto štádium je spojené s kŕčovitými bolesťami vo svaloch dolných končatín pri chôdzi, vyžadujúcimi niekoľkominútový odpočinok) až po rôzne podoby kritickej končatinovej ischémie. O rozsahu uzáverového ochorenia nás informujú popri klinickom vyšetrení zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia.

S výnimkou klaudikácií s krátkym klaudikačným intervalom (vzdialenosť, ktorú pacientovi dovolia prejsť kŕčovité bolesti vo svalstve) sú v súčasnosti objektom otvorených cievno-chirurgických rekonštrukcií prakticky výlučne pacienti s kritickou končatinovou ischémiou. To však neznamená, že pacienti s bezpríznakovými formami alebo v klaudikačnom štádiu sa nemusia zaujímať o možnosti liečenia a najmä prevencie progresie svojho ochorenia. Naopak, včasné nadviazanie kontaktu s angiológom a cievnym chirurgom je zárukou optimálneho postupu v prevencii a liečbe.

Kritická končatinová ischémia je v súčasnosti definovaná ako pretrvávajúca pokojová bolesť, vyžadujúca pravidelnú analgéziu (podávanie silných liekov proti bolesti) trvajúca dlhšie ako 14 dní alebo prítomnosť vredu (ulcerácie) prípadne odumretie časti končatiny (gangréna nohy, vredy, ulcerácie končatiny) s členkovým systolickým tlakom nižším ako 50 mm Hg a/alebo palcovým systolickým tlakom nižším ako 30 mm Hg. Odhadovaný 1-ročný výskyt (incidencia) kritickej končatinovej ischémie je 500 až 1000 nových prípadov na 1 milión obyvateľov za rok (v rámci SR je to 2700 až 5400 pacientov). Až 50 % z nich bude časom vyžadovať vysokú amputáciu, väčšina do konca prvého roka od objavenia sa kritickej končatinovej ischémie. 5-ročná úmrtnosť pacientov s kritickou končatinovou ischémiou je približne 70 %. Diabetici tvoria 30 až 80% pacientov s kritickou končatinovou ischémiou. 45 % pacientov po vysokej amputácii tvoria diabetici, ktorí majú 12- až 24-násobne vyššiu pravdepodobnosť vysokej amputácie. Kritická končatinová ischémia sa vyvinie každoročne u jedného pacienta s klaudikáciami zo 100 (pacienti s klaudikáciami, čiže kŕčovitými bolesťami v určitej časti končatiny pri chôdzi). Výskyt kritickej končatinovej ischémie narastá so stúpajúcim vekom. Fajčenie štvornásobne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku uzáverového ochorenia končatinových tepien, pričom silní fajčiari majú zvýšenú pravdepodobnosť vysokej amputácie. Kombinácia cukrovky a fajčenia preto smrtiaca mimoriadne ohrozuje pacienta.

Pacienti bez prejavov ochorenia alebo s klaudikáciami (bolesťami len pri chôdzi) vyžadujú spravidla medikamentovú liečbu a režimové opatrenia, ktoré sú zacielené na minimalizáciu rizikových faktorov. Súčasťou tejto liečby je optimálna medikamentová liečba, ktorej zloženie je dané medzinárodnými odporúčaniami, ktorými sa riadia všetci cievni špecialisti (cievni chirurgovia a angiológovia).

U závažnejších štádií periférneho artériového ochorenia musia byť cievni špecialisti detailne informovaní o indikačných zásadách a dodržiavať odporúčania o tom, ktoré typy postihnutia (lézií) sú vhodné pre intervenčnú resp. otvorenú chirurgickú revaskularizáciu (informujú nás o tom zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia). Predpokladom pre správne rozhodovanie musí byť schopnosť adekvátneho posúdenia stavu pacienta, ktoré sa musí opierať o komplexnú modernú diagnostiku a mnohoročné skúsenosti, čo je v každom jednotlivom prípade východiskom pre  výber optimálneho liečebného postupu.

V diagnostike a rozhodovacom procese pred určením optimálneho liečebného postupu máme k dispozícii nenahraditeľnú anamnézu (zisťovanie údajov z pacientovho predchorobia), klinické lekárske vyšetrenie a v súčasnosti moderné zobrazovacie metódy (ultrazvukové vyšetrenie, počítačová tomografická angiografia, magnetická rezonancia alebo klasická digitálna substrakčná angiografia. Všetky tieto metódy majú svoje miesto pri zobrazení ciev, a tak pomáhajú lekárom zvoliť pre konkrétneho pacienta najvhodnejší liečebný postup.

Zásady indikácií a výber optimálnej liečebnej metódy

V modernej cievnej chirurgii platí potreba komplexného ponímania pacienta. Na jednej strane zohľadňujeme pri terapeutickom rozhodovaní závažnosť končatinovej ischémie a morfológiu lézií (štrukturálnych zmien), od ktorých závisí optimálny typ revaskularizačného výkonu. Na druhej strane je potrebné zohľadniť aj iné skutočnosti, najmä rozsah deštrukcie tkanív a infekcie, zníženú pohyblivosť pacienta, deformácie končatín, ako aj dostupnosť vhodného žilového štepu pre pacienta. V neposlednom rade je dôležitý celkový stav pacienta a pridružené ochorenia, ktoré významne ovplyvňujú operačné riziko. Všímame si samozrejme aj kvalitu života pacienta a stupeň obmedzenia v živote alebo zamestnaní.

Nie všetci pacienti s kritickou končatinovou ischémiou sú preto kandidátmi revaskularizácie. Pre pacientov s rozsiahlou nekrózou, infekčnou gangrénou, pacientov imobilných a dementných je na mieste primárna vysoká amputácia. Chodiaci pacienti s dlhými uzavretými úsekmi arteriálneho systému (obvykle diabetici) a s dostupným kvalitným vlastným žilovým štepom najviac profitujú z otvorenej chirurgickej revaskularizácie, ev. z hybridného výkonu (kombinácia chirurgickej a intervenčnej liečby). Samotný vysoký vek pacienta nie je limitom revaskularizácie. Vysoké operačné riziko pacienta s pridruženými chorobami, zlé odtokové pomery alebo neprítomnosť vhodného venózneho štepu určujú vhodnosť endovaskulárnej (intervenčnej) liečby. Podobne je tomu tak aj pri kratších uzáveroch alebo zúženiach tepien.

Chirurgické liečenie uzáverového ochorenia končatinových tepien

Typy operačných výkonov, revaskularizácia

Cieľom chirurgickej revaskularizácie (obnovenia prekrvenia) kritickej končatinovej ischémie je zabezpečenie adekvátneho prekrvenia, ktoré umožní zvládnutie sepsy (najčastejšie vyplývajúcej zo závažnej infekcie nohy), odstránenie všetkého deštruovaného a nekrotického tkaniva a obnovenie funkčnosti končatiny. Vo väčšine prípadov závažnej chronickej končatinovej ischémie a najmä kritickej končatinovej ischémie nachádzame postihnutie arteriálneho systému dolných končatín vo viacerých segmentoch (čo zvyšuje závažnosť ischémie). Rozsiahla komplexná rekonštrukcia prináša zvýšené operačné riziko (pridružené ochorenia). Musí byť k dispozícii vhodný pacientov žilový štep a dostatočné odtokové pomery na periférii tepnového riečiska. Optimálny manažment kritickej končatinovej ischémie veľmi často vyžaduje hybridný alebo kombinovaný postup (v oboch ide o kombináciu otvorenej – chirurgickej a endovaskulárnej rekonštrukcie). Prichádza do úvahy najmä v prípadoch, kedy potrebujeme zabezpečiť prítok krvi do dolných končatín z centrálnych oblastí alebo ak nemáme k dispozícii dostatočne dlhý vlastný pacientov žilový štep. Z ekonomického hľadiska je otvorená revaskularizácia podstatne lacnejšia ako intervenčná liečba. Užitočné je vedieť, že finančné náklady na pacienta s vysokou amputáciou sú 1,5 až dvakrát vyššie ako na pacienta s  komplikovanou periférnou bypasovou operáciou.

Aké máme možnosti  chirurgickej rekonštrukcie ?

Možnosti zahŕňajú žilový bypas, bypas s použitím umelej cievnej protézy, endarterektómiu (vylúpnutie aterosklerózou postihnutej vnútornej vrstvy tepny) alebo hybridnú procedúru (kombinácia otvorenej operácie s intervenciou). Lokalizácia uzáverov určuje rozsah operačnej rekonštrukcie. Rekonštrukciu uskutočňujeme buď v panvovej oblasti alebo pod trieslom (slabinou) na samotnej dolnej končatine.

Chirurgická stratégia musí vziať do úvahy:

• Distribúciu uzáverového procesu na tepnách dolných končatín (informujú nás o ňom zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia).
• Stav srdcovo cievneho aparátu a iné pridružené závažné ochorenia, konštitúciu pacienta, povahu a typ prípadných predchádzajúcich brušných a končatinových operačných výkonov.
• Kvalitu krvného prítoku (inflow) a odtoku (outflow) a dostupnosť kvalitnej vlastnej žily (štep).
• Cievny chirurg musí revaskularizačný výkon „ušiť na mieru pacienta“. Niekedy je účelné posunúť zdroj prítoku smerom do periférie a odtoku smerom centrálnym použitím endovaskulárnych techník, prípadne endarterektómie.

Bypasy v oblasti brušnej aorty a panvových tepien robíme pri rozsiahlych uzáveroch týchto tepien. V takýchto prípadoch sa neodporúča riešiť ischémiu primárne endovaskulárne vzhľadom na neuspokojivé dlhodobé výsledky. Takéto rozsiahle lézie majú lepšie dlhodobé výsledky po chirurgickej liečbe, preto endovaskulárnu terapiu tu možno indikovať len vo vysoko rizikových prípadoch. Pri kompletnom uzávere aorty alebo obojstrannom postihnutí panvových tepien je rekonštrukciou voľby aortobifemorálny bypas (premostenie uzáverov na aorte prípadne panvových tepnách umelou cievnou protézou, ktorej horný koniec sa našíva na aortu a dva dolné konce sa našívajú na stehnové tepny. Tento tzv. Y-bypas má excelentné dlhodobé výsledky. Pri jednostrannom postihnutí panvovej tepny možno pristúpiť k iliofemorálnemu (prepojenie panvovej a stehnovej tepny) alebo femorofemorálnemu bypasu (prepojenie oboch stehnových tepien) ev. v kombinácii s endovaskulárnou terapiou ako kombinovanej (hybridnej) procedúre. U rizikových pacientov alebo pri predchádzajúcich operáciách so vznikom zrastov medzi brušnými orgánmi, prípadne pri infekcii sa ponúka alternatíva extraanatomických bypasov (cievna náhrada – štep sa vedie mimo obvyklých anatomických dráh). Profundoplastika (operácia na stehnovej tepne s rozšírením zúženého úseku hlbokej stehnovej vetvy), resp. ilio-femoroprofundálne interpozitum – všitie štepu z cievnej protézy pri rozsiahlom postihnutí tepien pod trieslom) má najväčší význam ako súčasť operácií zabezpečujúcich prítok do dolných končatín zhora (aortobifemorálneho bypasu) alebo periférnej rekonštrukcie (bypasy pod trieslom) pre zlepšenie prítoku, ale vo vhodných prípadoch je užitočná aj ako izolovaný výkon, ak má hlboká stehnová tepna dobrú kvalitu, dostatočný kolaterálny systém (bočný obeh medzi stehnovou a podkolennou tepnou) a sú priechodné aspoň dve tepny predkolenia.

Infraingvinálne bypasy (pod trieslom, slabinou) majú v súčasnej ére dominantný význam pre chirurgickú revaskularizáciu chronickej ischémie dolných končatín, najmä v prípadoch kritickej končatinovej ischémie. Endovaskulárna liečba je vhodnejšia pri krátkych zúženiach alebo uzáveroch tepien, kým otvorená – chirurgická liečba pri rozsiahlych procesoch. Z hľadiska dosiahnutia primeranej kvality života pacientov a primeraného pomeru nákladov a efektivity sú infraingvinálne bypasy jednoznačne priaznivé. Bez akýchkoľvek pochybností platí, že optimálnym štepom pri týchto rekonštrukciách je vlastná pacientova žila z dolnej končatiny.

V súčasnosti možno konštatovať tendenciu posúvať hranice rekonštrukčných operácií na dolných končatinách, najmä u tzv. distálnych (periférnych) bypasov, smerom do periférie končatiny. Nie je zriedkavosťou bypas na tepny vlastnej nohy (pedálny bypas). Pri nedostatočne dlhom žilovom štepe, ktorý má cievny chirurg k dispozícii, môže siahnuť po kombinácii cievnej protézy a žily (tzv. kompozitné bypasy).

Záverom tohto podrobného prehľadu a charakteristiky jednotlivých chirurgických metód chirurgickej liečby uzáverového ochorenia tepien dolných končatín by sme mohli zhrnúť doterajší výklad nasledovne:

• V prvom rade by si mal pacient vyhľadať špecializované pracovisko, ktoré má k dispozícii všetky moderné diagnostické a liečebné možnosti. V minulosti sa tieto operácie na Slovensku vykonávali  na všeobecno-chirurgických pracoviskách, výsledky však neboli uspokojivé. Vďaka úsiliu predstaviteľov odboru máme dnes v SR k dispozícii 10 špecializovaných pracovísk cievnej chirurgie. Dve z nich sú univerzitnými klinikami s pregraduálnou aj postgraduálnou výučbou.
• Požiadame o odborné vyšetrenie a konzultáciu skúseného cievneho chirurga, ktorý vykonáva uvedené výkony vo vysokom počte a s vynikajúcimi výsledkami po stránke efektu na zlepšenie funkcie tepnového systému dolných končatín, ich trvanlivosti a výrazného zlepšenia kvality života pacienta. Takýto skúsený cievny chirurg dokáže jednoznačne rozhodnúť, aký typ operačného výkonu je pre toho – ktorého pacienta v danej chvíli najvhodnejší, prípadne či by nebolo vhodné uprednostniť endovaskulárnu liečbu.

Vysvetlivky

• Anamnéza = technika získavania informácií o pacientovom predchorobí
• CMP = cievna mozgová príhoda (mozgová porážka)
• dementný pacient = pacient postihnutý úbytkom intelektu v dôsledku cievneho ochorenia mozgu
• endarterektómia = vylúpnutie vnútornej vrstvy tepny postihnutej ochorením a spôsobujúcej zúženia a uzávery priesvitu tepny),
• hybridné operácie = otvorené operácie vykonávané súčasne s endovaskulárnym výkonom
• kolaterálny obeh = bočný obeh, obchádzajúci prekážku prietoku v dôsledku ochorenia,
• imobilný pacient = pripútaný k lôžku
• infekčná gangréna = odumretá a infekciou napadnutá periférna časť končatiny,
• incidencia = počet novo zistených ochorení v populácii (na 1 milión obyvateľov)       za 1 rok
• infraingvinálny bypas = bypas umiestnený na dolnej končatine pod trieslom
• intervenčná liečba = endovaskulárna liečba (pomocou katetrizačnej techniky s použitím balónikov a stentov)
• klaudikácie = prerušované krívanie = kŕčovité bolesti svalov pri chôdzi spôsobené ich nedostatočným prekrvením a nedostatkom kyslíka
• kompozitné bypasy = bypasy zložené z viacerých druhov štepov (napr. protéza + žila)
• konzervatívna liečba = liečba ochorenia bez operácie alebo intervencie (režimovými opatreniami, liekmi, cvičením a pod.)
• kritická končatinová ischémia (KKI) = veľmi intenzívna ischémia (nedokrvenie), spôsobujúca trvalú pokojovú bolesť a funkčné aj morfologické ohrozenie životnosti končatiny
• nekróza = odumretie časti tela
• PAO = periférne artériové ochorenie
• primárna vysoká amputácia = vysoká amputácia znamená odňatie končatiny buď v úrovni stehna alebo predkolenia, primárna znamená situáciu, v ktorej nemožno robiť rekonštrukciu prekrvenia (revaskularizáciu), ale väčšinou v záujme záchrany života primárne uskutočniť amputáciu končatiny
• revaskularizácia = obnovenie tepnového prekrvenia
• systolický tlak krvi = vyššia hodnota krvného tlaku, nameraná prístrojom na meranie tlaku