MUDr. Dáša Kmecová – angiológ, Angiologická ambulancia, ANGIOCARE, s.r.o., Košice

Cukrovka (diabetes mellitus) je závažné ochorenie, ktoré vo väčšine prípadov vedie k neskorým komplikáciám a nepriaznivo ovplyvňuje život pacientov. Jednou z najobávanejších komplikácií diabetu je tzv. syndróm diabetickej nohy, ktorý je najčastejšou príčinou amputácií dolných končatín z iných ako poúrazových príčin.

Čo je to diabetická noha?
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je syndróm diabetickej nohy definovaný ako infekcia, ulcerácia (vred) a/alebo deštrukcia hlbokých tkanív spojená s neurologickými abnormalitami a s rôznym stupňom ischemickej choroby dolných končatín na nohách.
Týmto pojmom označujeme deštruktívne poškodenie tkanív dolných končatín diabetikov nižšie od členka. Už názov syndróm napovedá, že prejavy môžu byť značne rôznorodé. Ich spoločnou vlastnosťou je, že akékoľvek, aj zdanlivo banálne poranenia na nohe u pacienta s cukrovkou môžu vyústiť do komplikácií, ktoré môžu mať za následok amputáciu dolnej končatiny. Prítomnosť postihnutia ciev dolných končatín má závažný dopad na ďalšiu prognózu diabetika.

Hlavnou príčinou možnej amputácie dolnej končatiny u diabetikov je vývoj tzv. diabetického vredu.
Z hľadiska pacienta ide o komplikáciu, ktorá silne ovplyvňuje jeho ďalší život, a to zdravotne, psychicky aj sociálne. Z medicínskeho hľadiska je diabetická noha závažným liečebným a ekonomickým problémom.

Základné rizikové faktory vedúce k vývoju diabetickej nohy
Základnými rizikovými faktormi vývoja diabetických vredov sú diabetická neuropatia (postihnutie nervových vláken dolných končatín), diabetická angiopatia – (postihnutie ciev, ktoré vedie k nedostatočnému krvnému zásobeniu končatín), určité kostné a kĺbové postihnutie – diabetická osteoartropatia a infekčné komplikácie. Podľa prítomnosti týchto faktorov sa diabetická noha rozdeľuje na tzv. neuropatickú diabetickú nohu (prítomné postihnutie nervov, bez postihnutia ciev), ischemickú diabetickú nohu (prítomné postihnutie ciev, bez postihnutia nervov) a zmiešanú – neuroischemickú diabetickú nohu (postihnutie nervov a súčasne aj postihnutie ciev).
Diabetické neuropatické vredy vznikajú väčšinou na spodnej časti chodidla – pod kostnými kĺbami, typickým miestom vzniku ischemických vredov sú hlavne palce nohy a päta.
Na obrázku č. 1 je znázornený typický neuropatický diabetický vred na nohe pod kostnými kĺbami a na obrázku č. 2 je znázornená ischemická gangréna I.-II. palca dolnej končatiny.

Obrázok 1. Neuropatický vred Obrázok 2. Ischemická gangréna

Diabetická neuropatia
Čo je to diabetická neuropatia?
Diabetická neuropatia je poškodenie nervov dolných končatín u diabetikov, ktoré sa prejavuje typickými príznakmi a môže byť dokonca aj prvým prejavom tohto ochorenia. Vyskytuje sa v priemere asi u 50 % všetkých diabetikov, prítomnosť diabetickej neuropatie treba predpokladať u každého pacienta s cukrovkou 1. typu v trvaní viac ako 5 rokov a u každého pacienta s cukrovkou 2. typu bez ohľadu na trvanie ochorenia, u novozistených diabetikov sa vyskytuje asi v 8 % prípadov.
Ako sa prejavuje diabetická neuropatia?
Prítomnosť postihnutia nervov sa u diabetikov prejavuje rôzne, veľmi často sú to nepríjemné pocity pálenia, bolesti a mravenčenie palcov a predkolení (pocit ohňa, „ponožkovité bolesti“), ktoré sa charakteristicky zhoršujú v pokoji a najmä v nočných hodinách – pacienti s neuropatiou napríklad netolerujú v noci prikrytie perinou. Úľavu im často prináša pohyb nôh či studené obklady. Postihnutie svalových nervov sa prejavuje vývojom tzv. „kladivkovitých palcov“ (deformity palcov), pri prítomnej tzv. autonómnej neuropatii dochádza k poruche potivosti kože na dolných končatinách, čím je koža typicky suchá a dochádza k rozvoju nehojacich sa ragád (popraskanie kože). Tie sú potom veľkým rizikom pre vstup rôznych baktérií, ktoré vedú k infekčným zápalom kože, podkožia až kostí. Diabetická neuropatia má zároveň za následok stratu citlivosti – pacient nemusí vnímať bolestivé a tepelné podnety, čo je ďalším rizikom vzniku diabetických vredov.
Ako sa zistí a lieči diabetická neuropatia?
Na prítomnosť diabetickej neuropatie upozorňujú už ťažkosti pacienta – pokojové nepríjemné pocity (mravenčenie) až bolesti rôzneho charakteru na predkoleniach a nohách, ktoré sa zväčša pri chôdzi zmierňujú a sú časté najmä v noci. Diabetická neuropatia sa dá pomerne ľahko diagnostikovať viacerými jednoduchými vyšetrovacími metódami. Porucha vnímania vibrácií sa zisťuje pomocou ladičky (obrázok č. 3) alebo biotensiometra (obrázok č. 4), porucha dotykovej citlivosti sa vyšetruje tzv. Semmes-Weinsteinovým monofilamentom (obrázok č. 5) a porucha vnímania tepelných podnetov špeciálnou tyčinkou so studenýma a teplým koncom (obrázok č. 6) .

Obrázok č. 3 – vyšetrenie ladičkou Obrázok č. 4 – vyšetrenie biothesiometrom

Obrázok č. 5 – vyšetrenie monofilamentom Obrázok č. 6 – vyšetrenie tepelných podnetov

V prípade podozrenia na prítomnosť diabetickej neuropatie je pacient následne vyšetrený neurológom, ktorý môže použiť ďalšie špeciálne metodiky (napr. elektromyografické a iné vyšetrenia). V liečbe diabetickej neuropatie sa v súčasnosti uplatňujú hlavne lieky s obsahom kyseliny tioktovej (alfa-lipoovej) a vitamíny skupiny B.

Diabetická angiopatia
Čo je to diabetická angiopatia?
Jedná sa o postihnutie ciev dolných končatín u diabetikov, ktoré sa tradične rozdeľuje na tzv. mikroangiopatiu (postihnutie najmenších ciev) a makroangiopatiu (postihnutie stredných a veľkých ciev). Diabetická angiopatia – periférne artériové obliterujúce ochorenie dolných končatín (PAO) je najdôležitejším faktorom ovplyvňujúcim prognózu diabetického vredu a je jedným z hlavných rizikových faktorov budúcej amputácie dolnej končatiny. Riziko prítomnosti PAO u diabetikov narastá s vekom, dĺžkou trvania cukrovky a stupňom jej závažnosti. Pacienti s prítomným PAO sú zároveň oveľa častejšie ohrození vývojom infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody.
Ako sa prejavuje diabetická angiopatia?
Prítomnosť PAO sa prejavuje bolesťami dolných končatín hlavne pri chôdzi, kedy po prejdení určitej vzdialenosti pacient pocíti stuhnutie a bolesti v lýtkach, ktoré ho prinútia sa zastaviť. Až po určitom odpočinku je pacient schopný ďalej pokračovať v chôdzi. Tieto typické príznaky nedokrvenia končatín môžu byť ale u diabetikov skreslené prítomnosťou diabetickej neuropatia, čím pacient vôbec nemusí pociťovať bolesti v dolných končatinách a prvým príznakom postihnutia ciev u diabetikov môže byť rovno diabetický vred alebo gangréna.
Ako sa zistí a lieči diabetická angiopatia?
V diagnostike nedokrvenia dolných končatín sa používajú rôzne vyšetrovacie metodiky. Jednou z najpoužívanejších je meranie tzv. členkových tlakov pomocou dopplerovského vyšetrenia, ktoré je znázornené na obrázku č. 7.

Obrázok č.7 – Meranie členkových tlakov dopplerovským vyšetrením

Táto metodika môže byť ale u diabetikov niekedy nespoľahlivá (v dôsledku tzv. diabetickej mediokalcinózy, pri ktorej sú tepny nestlačiteľné), preto je nutné realizovať aj iné vyšetrenia, napríklad meranie tzv. prstových tlakov.
Najspoľahlivejšou neinvazívnou metodikou v diagnostike PAO je vyšetrenie ciev pomocou ultrazvuku (duplexná sonografia), ktorá je v súčasnosti „zlatým štandardom“ a umožňuje presne lokalizovať a charakterizovať miesto aterosklerotického postihnutia ciev. V prípade závažnejšieho postihnutia sa realizujú ďalšie neinvazívne (CT alebo NMR angiografia) alebo invazívne vyšetrovacie metódy (digitálna substrakčná angiografia – cievy sa zobrazujú pomocou röntgenu a vpichom kontrastnej látky).
Liečba diabetickej angiopatie je tzv. konzervatívna, kedy sa používajú lieky – hlavne lieky na riedenie krvi, zníženie cholesterolu a zlepšenie prekrvenia dolných končatín alebo pri už závažnejšom postihnutí ciev invazívna. Táto sa realizuje formou hospitalizácie pacienta v špecializovaných angiocentrách, keď sa spriechodní zúžená tepna pomocou katétra s následným vystužením cievy stentom alebo sa prekrvenie dolných končatín zlepšuje našitím cievnych náhrad – tzv. by-passy.

Diabetická osteoartropatia
Jedná sa o postihnutie kĺbov a kostí dolných končatín u diabetikov – tzv. Charcotova osteoartropatia, ktorá sa vyskytuje asi u 7– 37 % pacientov. Príčina tejto komplikácie nie je úplne objasnená, predpokladá sa, že opakované drobné mikrotraumy u pacientov s cukrovkou v prítomnosti diabetickej neuropatie vedú k vzniku deformít kĺbov a kostí na dolnej končatine diabetika. Výsledkom je ťažká tvarová deformácia nohy so zrútením pozdĺžnej nožnej klenby a s vývojom tzv. „kolískovej nohy“ (Obrázok č. 8), pod ktorou sa môžu tvoriť diabetické vredy.

Obrázok č. 8 – Diabetická artropatia

Včasné – akútne štádium sa vyznačuje teplou a začervenanou kožou, opuchom kĺbov a ich bolestivosťou, bez liečby vedie k trvalým deformitám kĺbov – tzv. chronické štádium. Diabetická artropatia sa diagnostikuje na základe klinického obrazu a pomocou rtg vyšetrenia, liečba je hlavne konzervatívna. V akútnom štádiu je nutná imobilizácia končatiny špeciálnymi dlahami, resp. špeciálnou ortézou, v chronických štádiách diabetickej artropatie sú vhodné špeciálne ortopedické topánky alebo sa vykonávajú ortopedické operácie.

Infekčné komplikácie
Infekčné komplikácie diabetickej nohy sú častým dôvodom hospitalizácie diabetikov a sú bezprostrednou príčinou amputácií dolných končatín asi u 25 – 50 % diabetikov. Môžu komplikovať rovnako neuropatický, ako aj ischemický vred na dolnej končatine. Podľa hĺbky zasiahnutia sa rozlišuje povrchová a hlboká infekcia, podľa stupňa závažnosti sa rozlišujú infekcie, ktoré neohrozujú končatinu (môžu sa liečiť ambulantne), infekcie, ktoré ohrozujú končatinu (vyžadujú hospitalizáciu pacienta) a infekcie, ktoré ohrozujú život (vyžadujú hospitalizáciu pacienta). Povrchové infekcie sú zvyčajne spôsobené jedným druhom mikróbov, hlboké infekcie sú spôsobené viacerými mikróbmi. Závažným problémom u diabetikov je rozvoj tzv. osteomyelitídy (zápal kostí). Približne 60 % všetkých vredov, ktoré sa nevyhoja, je komplikovaných osteomyelitídou, ktorá vzniká následkom šírenia sa infekcie z povrchových vrstiev kože cez mäkké tkanivá až ku kosti. V diagnostike sa používa klinický obraz a iné pomocné vyšetrovacie metodiky (RTG nohy, scintigrafia, CT a NMR vyšetrenie). Infekčné komplikácie sa liečia pomocou antibiotík, pri závažných infekciách je nutná kombinovaná antibiotická liečba v nemocničných podmienkach, vzhľadom na to, že závažné infekcie môžu mať za následok až amputáciu dolnej končatiny.

Môžme vývoju diabetickej nohy predchádzať? – Jednoznačne áno!
Vývoju diabetickej nohy je naozaj možné predchádzať a to ako zo strany pacienta, tak zo strany zdravotníckeho personálu.
Veľa lekárskych štúdií preukázalo, že dôsledným dodržiavaním preventívnych opatrení (ako zo strany pacienta, tak zo strany ošetrujúceho lekára) je možné znížiť počet diabetických vredov a amputácií dolných končatín u pacientov s cukrovkou až o 50 %. Základom je, aby bol každý diabetik a aj jeho príbuzní plne oboznámení o hlavných príčinách a rizikových faktoroch tejto komplikácie a aby bol poučený, že aj on sám môže napomôcť k tomu, aby sa diabetický vred u neho nevyskytol. Každý diabetik môže sám zabrániť či oddialiť vývoj diabetického vredu, a to dodržiavaním týchto odporúčaní:

Ako môžme vývoju diabetickej nohy predchádzať?
1. Chráňte svoje nohy nosením vhodnej obuvi (dostatočne širokú a hlbokú, koženú, najlepšie šnurovaciu, s podpätkom 1-2cm). Nikdy nenoste obuv naboso, používajte vlnené ponožky. Novú obuv noste najprv len 2 hodiny, potom nohu pozorne prezrite. Následne, aj pred každým obutím, si topánky skontrolujte, či sa tam nenachádzajú akékoľvek cudzie predmety (napr. drobné kamienky)
2. Nikdy nechoďte naboso, dokonca ani doma nie
3. Ak máte suchú kožu na chodidlách, denne ju premasťujte vhodným krémom (ale nie medzi prstami)
4. Buďte opatrní pri strihaní nechtov (rovno, kurie oka a zatvrdliny si nikdy nestrihajte sami – je vhodné navštíviť profesionálnu pedikérku, ktorú musíte upozorniť, že ste diabetik)
5. Chodidlá po kúpaní a sprchovaní vždy vysušte mäkkým uterákom (hlavne medzi prstami)
6. Vyhnite sa používaniu elektrických podušiek, termoforov, horúcej vody pri kúpaní
7. Každý deň si nohy prezrite a presvedčte sa, či na nich nie sú akékoľvek drobné poranenia. Využite zrkadielko, v prípade slabého zraku poproste o pomoc člena rodiny
8. Nefajčite
9. Pri návšteve lekára prediskutujte problémy týkajúce sa Vašich nôh.
10. Pri objavení sa nehojacej sa rany vyhľadajte lekára čo najskôr.

Z histórie a štatistiky
• V súčasnosti sa celosvetovo významne zvyšuje počet pacientov liečených na toto ochorenie, môžeme hovoriť o tzv. „pandémii cukrovky“. Predpokladá sa, že v roku 2025 bude na svete približne 333 miliónov diabetikov.
• Prvá písomná zmienka o cukrovke je na Ebersovom papyruse z 2. tisícročia p.n.l., kde je zmienka o „zvláštnej chorobe, pri ktorej sa mäso a kosti strácajú do moču“.
• Dnes je cukrovka štvrtou hlavnou príčinou všetkých úmrtí vo väčšine rozvinutých krajín, až 4/5 diabetikov zomiera predčasne na komplikácie tohto ochorenia. Približne 8 z tisíc diabetikov sa každoročne podrobí amputácii dolnej končatiny, v rámci celého sveta sa amputačný výkon v dôsledku diabetickej nohy vykonáva zhruba každých 30 sekúnd a opakovane sa amputácii v priebehu 5 rokov podrobí až 12% pacientov.
• Diabetici podstúpia amputáciu končatiny podľa niektorých autorov 7-10-krát častejšie, podľa iných až 30-40-krát častejšie než nediabetická populácia.
• V čase stanovenia cukrovky sa jeho prítomnosť udáva u 8 % pacientov, po 10 rokoch trvania tohto ochorenia u 15 % pacientov a po 20 rokoch trvania cukrovky sa postihnutie ciev dolných končatín zistí až u 45 % diabetikov. Jedná sa o aterosklerotické postihnutie ciev dolných končatín, ktoré vedie k „nedokrveniu tkanív“. Ateroskleróza sa u diabetikov vyskytuje častejšie, skôr a má „urýchlený a ťažší“ priebeh. Nedostatočná kontrola cukrovky je najdôležitejším momentom vedúcim k vývoju postihnutia ciev, každé zvýšenie tzv. glykovaného hemoglobínu HbA1C (ukazovateľ kompenzácie cukrovky) o 1 % je spojené s 28% rizikom tejto komplikácie.
• Udáva sa, že približne u 15% diabetikov sa vyvinie vred (ulcerácia) na dolnej končatine v priebehu ich života, každý rok vznikne diabetický vred približne u 2,5% diabetikov.
• Diabetici s vyvinutým vredom na nohe považovaní za vysoko rizikového kandidáta pre amputáciu, približne 85% všetkých amputácií dolných končatín u diabetikov predchádza diabetický vred.
• Hospitalizácie súvisiace s komplikáciami na nohe u pacientov s cukrovkou tvoria až 25% všetkých hospitalizácií diabetikov a finančné náklady vynaložené na liečbu diabetickej nohy sa pohybujú v rozmedzí 20%-40% všetkých celkových výdavkov na liečbu tohto ochorenia.
• Niekoľko zdravotníckych štúdií ukázalo, že komplexný program preventívnej starostlivosti o diabetikov môže zredukovať výskyt diabetických ulcerácií na nohách diabetikov až o 50%.