Prof. MUDr. Iveta Šimková, CSc. – prodekanka pre vedecko-výskumnú činnosť, Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava, Kardiologicka klinika, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Žilový tromboembolizmus predstavuje závažnú komplikáciu hĺbkovej žilovej trombózy. Krvná zrazenina (trombus) vytvorená za chorobných okolností v žilovom systéme dolných, horných končatín alebo panvy sa odtrhne, krvný prúd ju zanesie do pľúcnych artérií a spôsobí tým obštrukciu rôzne veľkej časti pľúcneho riečiska. Tento dej sa nazýva ako pľúcna embólia. Objavenie podstaty choroby (vzťahu s hĺbkovou žilovou trombózou)  a stanovenie troch kľúčových komponentov pri vzniku pľúcnej embólie (porušenie žilovej steny, stagnácia krvi v žilách a aktivácia procesu zrážania krvi) sa viaže na meno známeho berlínskeho patológa von Virchowa a na rok 1856.

V súčasnosti je pľúcna embólia, napriek trvalému nárastu opatrení na prevenciu hĺbkovej žilovej trombózy, po artériovej hypertenzii a ischemickej chorobe srdca 3. najčastejšou príčinou kardiovaskulárnej chorobnosti, invalidizácie a úmrtnosti.

Kto je ohrozený pľúcnou embóliou?

Venózny tromboembolizmus a pľúcna embólia sa vo zvýšenej miere vyskytujú v rizikových  skupinách (starší pacienti, pacienti imobilizovaní z akýchkoľvek príčin – cievna príhoda, zlyhanie srdca, pacienti po úrazoch, operáciách, s nádorovými chorobami, s trombofilným stavom, tehotné ženy, ženy užívajúce perorálnu antikoncepciu či hormonálnu substitučnú liečbu).

Aký je priebeh pľúcnej embólie?

Pľúcna embólia sa môže prejavovať rôzne – nemusí spôsobiť žiadne príznaky, môže a nemusí mať následky, ale môže aj usmrcovať. Priebeh závisí od veľkosti zrazeniny, od prítomnosti pridružených chorôb, najmä chorôb srdca a pľúc, ale aj od veľkého počtu ďalších faktorov. Veľká zrazenina zablokuje značnú časť pľúcneho riečiska a tlak krvi v pľúcnych artériách stúpa, vzniká pľúcna hypertenzia a následne preťaženie pravého srdca. Vo väčšine prípadov vďaka cielenej liečbe dôjde ku rozpusteniu zrazenín v pľúcnych artériách, pľúcna hypertenzia ustúpi. Z nie celkom jasných príčin sa v niektorých prípadoch zrazenia nerozpustí, ale zorganizuje sa do väzivového tkaniva, ktoré definitívne zablokujú tok krvi v časti pľúcneho riečiska, tlak krvi ďalej stúpa. Postupne, niekedy až s odstupom niekoľkých desaťročí po prekonanej pľúcnej embólii sa vyvíja tzv. chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia, progresívne, invalidizujúce ochorenie, ktorého najobávanejšou komplikáciou je zlyhanie pravého srdca.

Ako sa pľúcna embólia prejavuje?

Najtypickejším príznakom je dýchavica, bolesť na hrudníku, kašeľ či vykašliavanie  krvi alebo aj strata vedomia. Pre chronickú tromboembolickú pľúcnu hypertenziu je charakteristické pozvoľné stupňovanie dýchavice, únavnosti, zhoršenie fyzickej výkonnosti, v pokročilých štádiách ťažký dych pri minimálnej aktivite, prakticky intolerancia fyzickej námahy, zväčšenie obvodu brucha, opúchanie nôh, modranie pier.

Aký je liečebný postup?

Predpokladom úspešnej liečby je správne stanovenie diagnózy v nemocničných podmienkach, jednak diagnózy pľúcnej embólie, najčastejšie pomocou počítačovej tomografie, jednak diagnózy hĺbkovej žilovej trombózy, zväčša pomocou ultrasonografie. Cieľom liečby je rozpustenie krvnej zrazeniny (antikoagulačná alebo trombolytická liečba)  v pľúcnych artériách ale aj v žilách, kde vznikli. Po prepustení z nemocnice je nevyhnutné v antikoagulačnej liečbe (najčastejšie warfarínom) pokračovať, a to rôzne dlhú dobu v závislosti od okolností, v ktorých žilový tromboembolizmus vznikol.

Dlhodobá prognóza pľúcnej embólie je dobrá, zväčša bez akýchkoľvek následkov. Recidíva býva zriedkavá (menej ako 0,5%/rok) najmä, ak rizikový faktor tromboembolizmu pominul (napr. prerušenie užívania perorálnej antikoncepcie alebo vyliečenie poúrazového stavu). Len u malého počtu pacientov po pľúcnej embólii nezávisle či malej alebo masívnej je priebeh nepriaznivý a dochádza k vývoju chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie. Toto pomerne zriedkavé ochorenie vyžaduje diagnostiku a liečbu viazanú na špecializované pracovisko (Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava). Niektoré formy je možné liečiť prostredníctvom operácie v mimotelovom obehu. Úspešná operácia predstavuje pre pacienta dramatický zvrat v kvalite a dĺžke jeho života.

Ako predísť pľúcnej embólii?

Prvoradou je prevencia vzniku, kvalitná diagnostika a promptná liečba  hĺbkovej žilovej trombózy, ktorá je príčinou pľúcnej embólie. Tejto problematike sa venujú samostatné kapitoly na tejto stránke. Diagnostika trombofilných stavov predstavuje účinnú prevenciu žilového tromboembolizmu. Podozrenie na trombofilný stav vzniká pri recidivujúcej žilovej trombóze, najmä u jedinca mladšieho ako 45 rokov, pri pozitívnej rodinnej anamnéze, pri trombóze v neobvyklej lokalizácii (portálna žila, slezinná žila).

V prípade podozrenia na žilový tromboembolizmus je nevyhnutná stratifikácia chorých podľa rizika trombembólie. Ako najrizikovejšie situácie sa považujú väčšie chirurgické výkony u jedincov s anamnézou tromboembólie, malígneho ochorenia alebo hyperkoagulačného stavu, predovšetkým väčšie ortopedické operácie, elektívna neurochirurgia a polytrauma.