MUDr. Ewald Ambrózy, PhD. – vedecký sekretár Slovenskej angiologickej spoločnosti, Lekárska fakulta Univerzity Komenského v Bratislave a Univerzitná nemocnica Bratislava

Je v tehotenstve vyššie riziko žilového tromboembolizmu?

Žilový tromboembolizmus je druhou najčastejšou príčinou úmrtia v tehotenstve a šestonedelí hneď po krvácaní. Tehotenstvo a popôrodné obdobie (šestonedelie) je charakteristické fyziologicky zmenenou – zvýšenou krvnou zrážanlivosťou, ktorá má ochrániť matku pred vykrvácaním pri pôrode. Na druhej strane však tieto zmeny zvyšujú až päťnásobne pravdepodobnosť žilovej trombózy počas tehotenstva. V šestonedelí sa udáva trojnásobne vyššie riziko žilovej trombózy a až osemnásobne vyššie riziko pľúcnej embólie v porovnaní so samotným tehotenstvom. Po cisárskom reze sa v porovnaní s fyziologickým pôrodom riziko zvyšuje sedemnásobne. Spomalený odtok žilovej krvi z oblasti panvy a dolných končatín následkom zväčšujúcej sa maternice je ďalším faktorom zvyšujúcim riziko žilovej trombózy.

Ostatné rizikové faktory žilového tromboembolizmu v tehotenstve: rodinný výskyt žilovej trombózy, predchádzajúca tromboembolická príhoda, nadváha, fajčenie, stredný a vyšší vek, súčasne sa vyskytujúce zhubné nádory, závažné vnútorné alebo infekčné ochorenie, úraz a dlhšie trvajúca imobilizácia (dlhšie trvajúca liečba na lôžku).

Samostatnú pozornosť si zasluhujú poruchy krvnej zrážanlivosti (trombofilné stavy), či už vrodené alebo získané. Často sa však diagnostikujú až pri pátraní po príčine žilového tromboembolizmu. Je pravdepodobná v prípade opakovaných tromboembolických príhod a potratov u postihnutej pacientky, prípadne ich výskyt v rodine.  V takýchto prípadoch sa po poruche krvnej zrážanlivosti pátra.

Podľa rizikovosti žilového tromboembolizmu sa na základe odporúčaní pacientky zaraďujú do štyroch skupín:

1. s veľmi vysokým rizikom

• pacientky na dlhodobej antikoagulačnej liečbe pre trombofilný stav so žilovým tromboembolizmom pred tehotenstvom
• vrodená trombofília na podklade deficitu antitrombínu, po prekonanom  žilovom tromboembolizme pred tehotenstvom
• získaná trombofília na podklade antifosfolipidového syndrómu

2. s vysokým rizikom

• anamnéza žilového tromboembolizmu bez provokujúcich faktorov s laboratórnymi rizikovými faktormi
• asymptomatický deficit proteinu C a PS, homozygotná forma mutácie faktora V Leiden alebo  faktora II G20210A

3. so stredne vysokým rizikom

• anamnéza žilového tromboembolizmu s provokujúcimi faktormi a bez laboratórnych rizikových faktorov
• asymptomatická heterozygotná forma mutácie faktora V Leiden alebo           faktora II G20210A
• ďalšie rizikové faktory

4. s nízkym rizikom

• vek menej ako 35 rokov
• žiadne rizikové faktory

Podľa rizikovosti pacientky sa volia preventívne opatrenia.

Počnúc nefarmakologickými opatreniami (dostatok tekutín a primeraného pohybu, kompresia pančuchami) u nízkeho rizika, až po kombináciu s farmakologickými opatreniami (heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou, antagonistami vitamínu K), prípadne filtrom umiestneným v dolnej dutej žile, u veľmi vysokého rizika. Pokiaľ pacientka pred tehotenstvom užívala v prevencii žilového tromboembolizmu v antikoagulačnej liečbe kumarínový prípravok napr. warfarin, vzhľadom na riziko embryopatie v prvom trimestri gravidity a možné orgánové poškodenie v treťom trimestri, sa prevádza na antikoagulačnú liečbu heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Liečba žilového tromboembolizmu v tehotenstve

Liečba žilového tromboembolizmu  v tehotenstve má svoje špecifiká. Musí byť veľmi uvážená, tak aby nepoškodila plod, ale zároveň dostatočne účinná. V liečbe sa používa antikoagulačná liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré má prednosti pred použitím klasického nefrakcionovaného heparínu počas tehotenstva. Po pôrode sa pokračuje v liečbe antagonistom vitamínu K (kumarínové prípravky), nakoľko neprechádza do materského mlieka. Pokiaľ pacientka pred tehotenstvom užívala v antikoagulačnej liečbe kumarínový prípravok napr. warfarin, prevádza sa podobne ako v prípade farmakologickej prevencie žilového tromboembolizmu, vzhľadom na riziko embryopatie v prvom trimestri a orgánového poškodenie v treťom trimestri, na antikoagulačnú liečbu nízkomolekulovým heparínom. V antikoagulačnej liečbe, ako sekundárnej  prevencie žilového tromboembolizmu, po prekonanom žilovom tromboembolizme v tehotenstve, sa doporučuje pokračovať minimálne 6 týždňov po pôrode, pričom dĺžka celkovej liečby by mala byť podľa všeobecných odporúčaní.

Výskyt žilového tromboembolizmu v prvom trimestri tehotenstva bez zjavnej provokujúcej príčiny, býva väčšinou spojená s trombofíliou. Častejší je výskyt trombózy v neskorších fázach tehotenstva, kedy sa tromby objavujú najčastejšie v oblasti ľavej spoločnej panvovej žily, v dôsledku kríženia pravostrannej spoločnej panvovej tepny s ľavostrannou spoločnou panvovou žilou, ktorú utláča. V miestach so spomalením krvného prúdu tak môže vzniknúť krvná zrazenina – trombus.

Kompresívna liečba formou kompresívnej bandáže alebo kompresívnych pančúch zmierňujú symptómy hlbokej žilovej trombózy zlepšením hemodynamiky a znižujú riziko pľúcnej embólie fixáciou trombu. V prípade výraznejšieho opuchu končatiny spočiatku nakladáme na končatinu kompresívnu bandáž, a až následne po redukcii opuchu volíme kompresívnu pančuchu s doporučenou kompresiou minimálne 20 mmHg v oblasti členka, t.j. II. kompresívna trieda.

Posledné štúdie preukazujú nevhodnosť imobilizácie pacientov s hlbokou žilovou trombózou. Po začatí kompresívnej a antikoagulačnej liečby podporujeme primeranú pohybovú liečbu – chôdzu s kompresívnymi pančuchami, pokiaľ pohyb nie je obmedzený z iných dôvodov, napr. na odporúčanie gynekológa. Za gravidnú pacientku a plod je komplexne zodpovedný gynekológ, ostatní špecialisti vrátane angiológov sú počas celého tehotenstva jeho konzultantmi.

V prípade život ohrozujúceho žilového tromboembolizmu počas tehotenstva by podľa výsledkov štúdií nemala byť odmietnutá trombolytická liečba. Látka, používaná na rozpustenie krvnej zrazeniny – trombu, neprechádza placentou a riziko prípadných komplikácií nepresahuje riziko pri nepodaní tejto liečby. S ohľadom na dnešné poznatky je možno konštatovať, že pokiaľ je žilová trombóza diagnostikovaná včas, možno previesť také opatrenia, ktoré plod neohrozia a je možné tehotenstvo dokončiť prirodzeným pôrodom. Taktiež pacientkam po prekonanom žilovom tromboembolizme a s trombofíliou v zásade nedávame negatívne stanovisko k zvažovanému tehotenstvu.  Avšak tehotenstvo u takýchto žien si vyžaduje dodržiavať dôsledne preventívne opatrenia, aby nedošlo k recidíve tromboembolizmu. Počas gravidity sú takéto pacientky pravidelne sledované v špecializovaných centrách za spolupráce gynekológa s angiológom a hematológom.