Prof. MUDr. Vladimír Šefránek, CSc. - prezident Slovenskej spoločnosti cievnej chirurgie Slovenskej lekárskej spoločnosti, prednosta Kliniky cievnej chirurgie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity a Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s. v  Bratislave

Približne polovica populácie v rozvinutých krajinách trpí na chronické ochorenia žilového systému. Práceneschopnosť podmienená závažnými ochoreniami žilového systému je najvyššia spomedzi kardiovaskulárnych chorôb. Náklady spoločnosti na ich liečenie sú nemalé, predstavujú až 2 % rozpočtu zdravotných poisťovní.

Kŕčové žily predstavujú najčastejšie ochorenie žilového systému dolných končatín. Vyskytujú sa v rozmanitých formách, ich rozsah môže byť veľmi variabilný a môže postihovať rôzne časti dolných končatín. Jednotlivé typy varixov sú popísané aj v časti „Chronické žilové ochorenie“.

Najmenej závažné sú metličkovité venektázie (pavúčiky, spider veins, hyphen webs), ktoré sa vyskytujú v rozličnom veku, najčastejšie v strednom a vyššom a častejšie u žien, spravidla s významným podielom dedičnosti. Nespôsobujú prakticky nijaké ťažkosti a nepredstavujú zdravotné nebezpečenstvo. Sú čisto estetickým problémom. Ich odstránenie na žiadosť pacienta patrí medzi platené služby a najúčinnejšou metódou liečenia je popri skleroterapii lokálna aplikácia laserového žiarenia, ktoré vykonávajú úspešne v centrách estetickej dermatológie alebo lekárskej kozmetiky.

Ďalším typom sú retikulárne (sieťovité) venektázie až varixy, ktoré postihujú difúznejšie rozličné časti dolných končatín a nie sú viazané na priebeh hlavných povrchových žilových kmeňov – na dolných končatinách sú to vena saphena magna (veľká skrytá žila) a vena saphena parva (malá skrytá žila). Tento typ kŕčových žíl už môže spôsobovať pacientovi popri nepeknom vzhľade dolných končatín aj subjektívne ťažkosti, najmä bolestivosť (často vystupňovanú v priebehu menštruácie) alebo nepokojných dolných končatín. Optimálnym spôsobom liečby je kompresívna skleroterapia v rukách vaskulárneho špecialistu (angiológ, cievny chirurg), operácia spravidla nie je potrebná. Retikulárne varixy majú značnú tendenciu k recidívam, vtedy je možné opakovať sklerotizáciu.

Kŕčové žily (varixy) v pravom slova zmysle sú tie, ktoré sprevádzajú priebeh spomenutých hlavných povrchových žilových kmeňov (veľká a malá skrytá žila) a postihujú buď časti alebo celé úseky týchto kmeňov alebo aj v kombinácii s ich prítokmi – vetvami. Majú charakter nepravidelných kľukatých vyklenutí sfarbených modravo a lokalizovaných v rôznych častiach dolných končatín, miestami vytvárajú až strapcovité konglomeráty. Bezprostrednou príčinou týchto tzv. kmeňových varixov je reflux (spätný tok) žilovej krvi v niektorých typických bodoch – najčastejšie v oblasti vústenia veľkej alebo malej skrytej žily do hĺbkového žilového systému. Možnou príčinou refluxu sú aj nesprávne fungujúce spojovacie žily (perforátory, transfasciálne spojky), ktorých je na dolných končatinách väčší počet. Tento spätný tok a hromadenie krvi spôsobuje zvyšovanie tlaku krvi v postihnutej časti žilového riečiska, postupné rozširovanie a kľukatosť postihnutých žíl a prenášanie postihnutia varixami na ďalšie a ďalšie časti dolnej končatiny. Ak sa toto už nepomerne závažnejšie ochorenie správne nelieči, žilový tlak sa postupne ďalej zvyšuje a prenáša sa spätne na oblasť vlásočníc v najnižšie položených častiach končatiny. Súborne týmto vlásočniciam (ktorých je obrovský počet) hovoríme mikrocirkulácia a toto je oblasť, v ktorej vznikajú pri plne rozvinutom ochorení najzávažnejšie zmeny. Tomuto stavu hovoríme chronická žilová nedostatočnosť (chronická vénová insuficiencia), ktorá je zodpovedná za vznik rôzneho stupňa poškodenia kože a podkožného tkaniva v dolnej tretine až polovici predkolenia, najčastejšie na vnútornej strane. Charakteristickými rysmi takto poškodenej dolnej končatiny je zvýšená pigmentácia – hnedé sfarbenie kože, ktorá je tvrdá, podkožie je tuhé, stráca pružnosť a koža je preto ľahko zraniteľná. V oblasti vnútornej hrany nohy a okolo členkov sa vyskytujú pletene drobných žíl. V konečnom štádiu chronickej žilovej nedostatočnosti sú koža a podkožie naopak tenké, vyhladené a miesta so zvýšenou pigmentáciou sa striedajú s bledými miestami. V takto deštruovanej koži ľahko vznikajú ulcerácie – vredy predkolenia, ktoré sa hoja veľmi zdĺhavo a spôsobujú pacientom nekonečné utrpenie.

Treba spomenúť, že neplatí priama závislosť medzi rozsahom varixov a stupňom chronickej vénovej insuficiencie. Z praxe poznáme mnohé príklady mimoriadne rozsiahlych kŕčových žíl, ktoré nespôsobujú pacientovi ani najmenšie ťažkosti a nevyvolávajú ani náznak žilovej nedostatočnosti. Naopak, nezriedka sa vyskytuje aj opačný extrém: ťažká plne rozvinutá žilová nedostatočnosť s vredmi predkolenia a závažnými trofickými zmenami v ich okolí spôsobená veľmi nenápadnými varixami, ktoré zistíme až veľmi podrobným klinickým vyšetrením a najmä dôkladným ultrazvukovým (ultrasonografickým) vyšetrením dolných končatín pacienta. Tieto nenápadné varixy však vyvolávajú extrémny vzostup žilového tlaku v povrchovom žilovom systéme.

Liečenie varixov – kŕčových žíl a chronickej žilovej nedostatočnosti

Hneď na úvod tohto tejto časti je potrebné povedať veľmi dôležitý fakt, že chirurgická liečba varixov je len súčasťou komplexu liečebných opatrení, ktoré nemožno vynechať ani vo fáze chirurgickej liečby. Veľmi dôležitou súčasťou liečby aj v príprave na operáciu a v rámci pooperačného doliečovania sú: úprava životosprávy, kompresívna liečba a podávanie venofarmák (liekov pôsobiacich na zlepšenie mikrocirkulácie a proti subjektívnym ťažkostiam pacientov s varixami).

Úprava životosprávy znamená vyhýbať sa státiu na jednom mieste, pohybové aktivity, cvičenie, pravidelné bicyklovanie alebo plávanie a turistika, redukcia nadmernej hmotnosti, nosenie správnej obuvi (ktorá podporuje rozvoj a udržiavanie klenby nohy – nevhodné sú topánky s vysokými opätkami) a šatstva, ktoré nebráni odtoku žilovej krvi.

Kompresívna liečba je nevyhnutná pri varixoch, výrazne zhoršujúcich odtok žilovej krvi a spôsobujúcich opuch končatiny, zvýšený vnútrožilový tlak a prejavy chronickej žilovej nedostatočnosti. Táto liečba môže mať podobu kompresívnych pančúch alebo elastického obväzu. Podrobnejšie údaje o kompresívnej liečbe pri kŕčových žilách sú uvedené v príslušnej kapitole na tomto portáli. V pooperačnom období je kompresívna liečba nevyhnutnou súčasťou pooperačného režimu. Na našom pracovisku bezprostredne po operácii aplikujeme kompresívny obväz pomocou elastického obvínadla, ktorý snímame pri preväzoch. Po dostatočnom spevnení rán a ústupe bolestivosti (po 10 až 20 dňoch od operácie možno pristúpiť k noseniu kompresívnych pančúch 2. kompresívnej triedy, najlepšie lýtkových – do úrovne kolena.

Podávanie venofarmák – liekov, ktoré pôsobia priaznivo pri ochoreniach žíl, je plne opodstatnené tak u ťažších foriem chronických žilových ochorení a pri chronickej žilovej nedostatočnosti, ako aj pri závažnejších subjektívnych príznakoch a ťažkostiach pacientov. O výbere lieku je potrebné poradiť sa s angiológom alebo cievnym chirurgom. Na trhu je v súčasnosti k dispozícii takmer neprehľadné množstvo liekov, z ktorých len niektoré majú účinnosť potvrdenú rozsiahlymi vedeckými štúdiami.

V akých prípadoch je nevyhnutná chirurgická liečba varixov ?

Operácia kŕčových žíl má opodstatnenie za týchto okolností:

• Je potrebné zabrániť vzniku alebo liečiť komplikácie varixov, akými sú žilová trombóza – povrchová alebo hĺbková, krvácanie z varixov pri ich poranení alebo prasknutí (ruptúre), zabrániť vzniku alebo zhoršovaniu sa trofických kožných zmien v dôsledku žilovej nedostatočnosti, ktorých konečnou stanicou je vred predkolenia (ulcus cruris).
• Je potrebné zmierniť alebo odstrániť subjektívne príznaky varixov, akými sú bolesti, únavnosť dolných končatín, príznak nepokojných končatín, nočné kŕče, opuchanie, svrbenie, parestézie (vnímanie rôznych rušivých pocitov v končatinách) a pod. Operáciou varixov môžeme zmierniť alebo napraviť aj objektívne prejavy kŕčových žíl: opuch, zhoršená kvalita kože a podkožia (trofické kožné zmeny), zahojiť žilový vred (vénový ulkus, ulcus cruris varicosum), ekzém spôsobený zhoršenou trofikou kože a pod.
• Je vhodné alebo nevyhnutné zlepšiť estetický vzhľad dolných končatín pacienta pri rozsiahlych a nepekných varikóznych uzloch, ktoré síce nespôsobujú závažné zdravotné problémy, môžu však byť dôvodom ku komplexom alebo depresívnym stavom, najmä u žien.

Pre akú metódu operácie kŕčových žíl sa máme rozhodnúť ?

Optimálnym liečebným postupom pri kmeňových varixoch je chirurgické odstránenie rozšírených hlavných žilových kmeňov a lokálne odstránenie kŕčových žíl (varixov). Súčasne sa odstraňujú všetky refluxné body, uvedené vyššie. Pokiaľ ide o najdôležitejšiu zložku operačného výkonu – odstránenie rozšíreného a varikózne zmeneného hlavného povrchového kmeňa (veľká alebo malá skrytá žila), máme k dispozícii v súčasnosti tri možnosti:

1. klasická chirurgická ablácia (stripping) veľkej alebo malej safény
2. laserová ablácia (ELVeS)
3. rádiofrekvenčná ablácia (VNUS)

Spoločným menovateľom týchto troch chirurgických metodík je ablácia – vyradenie celého rozsiahleho rozšíreného a nefunkčného úseku kmeňa veľkej alebo malej skrytej žily (safény)  z obehu žilovej krvi dolnej končatiny, čím sa normalizuje odtok žilovej krvi z kože a podkožia končatiny. Klasická chirurgická metóda ablácie je spravidla spojená s prerušením a podviazaním prítokov safény tesne pod vtokom do hĺbkovej stehnovej žily. Týmto postupom sa zamedzuje obnoveniu refluxných bodov a zabraňuje sa vzniku recidívy varixov. Vykonanie tohto úkonu v rukách skúseného cievneho chirurga vyžaduje dva malé rezy a niekoľko minút práce. Na odstránenie (abláciu alebo stripping) veľkej skrytej žily nadväzuje lokálna flebektómia – odstránenie jednotlivých varikóznych uzlov alebo ich konglomerátov cez mikroincízie (drobné rezy dĺžky 2-3 mm), ktorá je rovnako nevyhnutná aj pri laserovej resp. rádiofrekvenčnej ablácii po vyradení hlavného kmeňa z funkcie termickou abláciou.

Veľkou výhodou tohto postupu je jeho definitívny účinok: pri správnom postupe je v budúcnosti prakticky vylúčená recidíva varixov na podklade nedostatočnosti systému skrytých žíl. Ďalšou výhodou je účinnosť aj pri extrémne rozšírených skrytých žilách, kde nie je vhodné uskutočnenie laserovej alebo rádiofrekvenčnej ablácie. Istou nevýhodou je prítomnosť dvoch malých rán, ktoré môžu byť zdrojom bolesti pre pacienta a vyžadujú niekoľko dní relatívneho pokoja (nie však pripútania na posteľ – pacient je so zabandážovanou dolnou končatinou plne mobilný). Menej príjemnou stránkou tohto postupu môže byť aj prítomnosť krvného výronu v podkoží v mieste odstránenej skrytej žily (safény). Pri technicky správnom postupe chirurga však tento krvný výron buď úplne chýba, alebo je minimálny. Istou nevýhodou je aj skutočnosť, že operácia sa uskutočňuje najčastejšie vo zvodnej (spinálnej) anestézii, menej často v celkovej anestézii. Oba spôsoby vyžadujú jednodňovú hospitalizáciu a sledovanie na lôžkovom oddelení do nasledujúceho rána, kedy po preväze pacient odchádza do domáceho liečenia. Dĺžka nevyhnutného domáceho liečenia a práceneschopnosti po klasickej chirurgickej operácii so strippingom veľkej alebo malej safény závisí od rozsahu operačného výkonu, veľkosti rán, ktoré použil chirurg, veľkosti krvných výronov a prípadných komplikácií. Treba znova zdôrazniť, že v prípade, že sa operácia uskutočňuje na špecializovanom cievno-chirurgickom pracovisku a vykonáva ju skúsený a vyškolený cievny chirurg, sú výsledky spravidla veľmi dobré a rozdiel medzi týmto typom operácie a rádiofrekvenčnou alebo laserovou operačnou metódou sa minimalizuje. Po 7-10 dňoch pri preväze končatiny sa odstránia stehy a ďalšia rekonvalescencia trvá priemerne ďalších 7 až 14 dní. Dĺžka práceneschopnosti veľmi závisí od prístupu pacienta. U mnohých mladších pacientov dnes prevažuje snaha skrátiť ju na minimum.

Ďalšie dve operačné metódy možno nazvať spoločným názvom termická ablácia. Princípom výkonu na veľkej alebo malej skrytej žile je vyvolanie lokálnej vysokej teploty priamo vo vnútri skrytej žily pomocou sondy, ktorá je pripojená ku generátoru produkujúceho buď rádiofrekvenčné alebo laserové lúče a je pod kontrolou pomocou sondy ultrazvukového prístroja umiestnená na požadovanom mieste. Podstatný rozdiel medzi oboma metódami je fyzikálny mechanizmus vzniku vysokej teploty v stene žily. Výsledkom oboch je denaturácia bielkovín v stene žily a uzavretie jej priesvitu, ktoré je možné pozorovať priamo na obrazovke ultrazvukového prístroja. Aby sa vysoká teplota obmedzila len na stenu žily, používa sa pri operácii metóda lokálnej tumescentnej anestézie. Znamená to infiltráciu okolitých tkanív zriedeným roztokom anestetika, čo sa ešte znásobuje tlakom vyšetrujúcej sondy ultrazvukového prístroja, vyvíjaného asistentom (sonografistom). Výhodou tejto lokálnej anestézie je ďalej aj možnosť ambulantného vykonávania týchto operácií (bez 1-dňovej hospitalizácie). Technika zavádzania vlákna pri oboch operačných metódach je veľmi podobná. Spoločnou výhodou oboch operačných metód je menší výskyt krvných výronov a tým aj bolestivosti. Väčšina operatérov v súčasnosti nepoužíva ranu v slabine a nepodväzuje veľkú skrytú žilu (safénu), nerobia tzv. krosektómiu (prerušenie a podväz prítokov safény) a títo chirurgovia svojimi výsledkami dokazujú rovnakú účinnosť metódy aj bez krosektómie a podväzu safény.

Rádiofrekvenčná metóda (RF) ablácie veľkej skrytej žily sa dnes považuje za účinnejšiu, bezpečnejšiu a jednoduchšiu ako laserová ablácia (ELVeS). Má to niekoľko príčin. Prvou je približne 10-násobne nižšia teplota, vyvíjaná RF generátorom v porovnaní s laserovým generátorom. Tým sa výrazne znižuje možnosť termického poškodenia okolitých tkanív, najmä dôležitých štruktúr, ako napr. periférnych nervov. Ďalšou výhodou RF metódy je podstatne jednoduchšia manipulácia s prístrojom oproti ELVeS. Kým hodnoty laserového žiarenia a dĺžku aplikácie treba pri laserovej metóde individualizovať a prispôsobovať vždy  charakteristike pacientov, RF generátor si tieto funkcie nastavuje sám a operatér po potvrdení správnosti lokalizácie vlákna len stlačí tlačidlo prístroja. Individuálne nastavenie hodnôt prístrojom zabezpečuje ďalšie zvýšenie bezpečnosti výkonu vzhľadom na pacienta a jeho možné poškodenie.

Spoločnými výhodami oboch metód termickej ablácie je neprítomnosť rán na dolnej končatine – všetko sa robí pomocou mikroincízií, ablačné vlákno sa zavádza katetrizačnou technikou. Tieto všetky skutočnosti dodávajú obom metódam charakter miniinvazivity, ktorá patrí k trendom v súčasnej medicíne a chirurgii a pacienti ju veľmi vítajú a vysoko oceňujú. Menej časté a výrazné krvné podliatiny a tým znížená bolestivosť patrí k ďalším pozitívam, proklamovaným zástancami týchto operačných metód. Možnosť ambulantného vykonávania  týchto výkonov je takisto atraktívna najmä pre ľudí, ktorí preferujú čo najkratšie vynechanie zamestnania. Kratšia dĺžka rekonvalescencie a práceneschopnosti patrí takisto k výhodám RF a laserovej ablácie. Absencia otvoreného operačného prístupu najmä u obéznych pacientov môže ďalej minimalizovať výskyt komplikácií, ktoré pri otvorenej operačnej technike môžu prirodzene vznikať.

Značnou nevýhodou je zničenie celého „spáleného“ úseku skrytej žily (na rozdiel od chirurgickej ablácie safény, ktorá umožňuje ponechávanie funkčných úsekov žily pre prípad koronárneho alebo periférneho bypasu v budúcnosti). Inou nevýhodou je pomerne častá rekanalizácia (obnovenie priechodnosti) safény – udáva sa asi 10 % do dvoch rokov. Za istú nevýhodu možno považovať aj nemožnosť realizácie termickej ablácie pri príliš širokých veľkých skrytých žilách (viac ako 12mm), ktoré sú pomerne časté a pri ich veľmi kľukatom priebehu a varikóznom postihnutí. V týchto prípadoch sa jednoznačne uplatňuje klasický chirurgický prístup. Relatívnou nevýhodou je aj vysoká cena výkonu, do ktorého sa premieta cena poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zakúpeného prístroja pre rádiofrekvenčnú alebo laserovú abláciu a najmä RF resp. laserových vláken, ktoré nie sú uhrádzané zdravotnými poisťovňami. Spoluúčasť pacienta pri úhrade tohto spôsobu liečby sa preto ukazuje ako nevyhnutnosť.

Považujem za potrebné uviesť, že boli popísané aj iné metódy operácií varixov, o ktorých som sa na tomto mieste nezmienil preto, že nenašli uplatnenie v praktickej chirurgii varixov a upadli do zabudnutia, prípadne sa realizujú len okrajovo.

Záverom tohto podrobného prehľadu a charakteristiky jednotlivých chirurgických metód operácie varixov by sme teda mohli odpovedať na otázku postavenú na začiatku tejto state „Pre akú metódu operácie kŕčových žíl sa máme rozhodnúť ?“ asi v tomto zmysle:

• V prvom rade by sme mali vyhľadať špecializované pracovisko, ktoré má k dispozícii všetky spomenuté tri základné chirurgické metódy operácie varixov – kŕčových žíl.
• Požiadame o odborné vyšetrenie a konzultáciu skúseného cievneho chirurga, prípadne chirurga, ktorý vykonáva uvedené výkony vo vysokom počte a s vynikajúcimi výsledkami tak po stránke efektu na zlepšenie funkcie žilového systému dolných končatín, trvanlivosti tohto efektu a v neposlednom rade aj kozmetického výsledku jeho operácií. Takýto skúsený chirurg dokáže jednoznačne rozhodnúť, aký typ operačného výkonu je pre toho – ktorého pacienta v danej chvíli najvhodnejší.
• Klasická chirurgická metóda operácie je na mieste u pacientov, ktorí nekladú dôraz na „bleskový“ priebeh pooperačného obdobia a záleží im skôr na dlhodobom efekte liečby.
• Na druhej strane veľmi výkonní ľudia, ktorým záleží na čo najkratšom vyradení z pracovného procesu, budú zrejme preferovať menej invazívne metódy termickej ablácie, teda rádiofrekvenčnú alebo laserovú abláciu veľkej skrytej žily spojenú s lokálnym odstránením prípadne sklerotizáciou varixov. Tieto typy operácií sú vhodnejšie aj pre ľudí s nadmernou hmotnosťou alebo s obezitou, prípadne s vyšším operačným rizikom pre pridružené závažné ochorenia zhoršujúce celkový stav organizmu a vylučujúce celkovú alebo spinálnu anestéziu, pre ktorých je veľkou výhodou lokálna tumescentná anestézia a rýchlejšia mobilizácia po operácii.