MUDr. Oľga Bzdúchová – krajský angiológ, Angiologická ambulancia, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Čo je cieľom liečby žilovej trombózy?

Cieľom úspešnej liečby žilovej trombózy je rekanalizácia postihnutého úseku žilového systému trombózou (krvnou zrazeninou), minimalizácia poškodenia chlopňového aparátu žily, a tým aj následnej žilovej nedostatočnosti. Veľmi dôležitým cieľom je prevencia pľúcnej embolizácie. Pľúcna embólia je závažnou a často život ohrozujúcou komplikáciou žilovej trombózy, kedy dochádza k redukcii pľúcneho riečiska v dôsledku uzavretia  krvnými zrazeninami, ktoré sa uvoľnili so žilovej trombózy na dolných končatinách  a krvným riečiskom boli transportované do pľúcnych tepien. Základným predpokladom pozitívneho efektu liečby je predovšetkým  včasná diagnostika hĺbkovej žilovej trombózy a čo možno najskorší začiatok jej liečby.

Aké poznáme liečebné postupy pri hĺbkovej žilovej trombóze:

1.Konzervatívne:

Antikoagulačná liečba

Systémová fibrinolýza

Pomocná farmakologická a nefarmakologick liečba

2.Endovaskulárne:

Lokálna fibrinolýza

Perkutánna mechanická trombektómia

Implantácia stentu

Implantácia filtra do dolnej dutej žila ako prevencia väčšej pľúcnej embólie

3.Chirurgické:

Trombektómia

Z uvedených  posledných dvoch liečebných postupov  sa v posledných rokoch v dôsledku rýchleho rozvoja endovaskulárneho inštrumentária  viac dostáva do popredia endovaskulárna liečba (liečba z cievneho prístupu, pomocou špeciálnych katétrov), pozostávajúca zväčša z komplexu cievnych intervencií.

Cieľom je čo najrýchlejšie odstránenie trombu zo žily, obnovenie pôvodného  stavu, najmä chlopňového systému a samozrejme aj prevencia pľúcnej embólie a potrombotického syndrómu so žilovou nedostatočnosťou na končatine. Vnútrožilovým katétrom sa podáva fibrinolytikum priamo do miesta trombózy, alebo jeho tesnej blízkosti, môže byť kombinovaná s mechanickým odstránením trombózy. Endovaskulárna liečba sa používa pri  trombózach v oblasti panvového a stehnového riečiska. Nutnosťou aj pri tomto spôsobe liečby je pokračovanie antikoagulačnou liečbou po výkone.

Endovaskulárnym postupom je aj zavedenie filtra do dolnej dutej žily ako prevencia závažnej pľúcnej embólie. Má vymedzené indikačné kritériá, kedy sa zvažujú mnohé určujúce faktory.

Chirurgická liečba samotnej hĺbkovej žilovej trombózy je v súčasnosti zriedkavejšie indikovaná. Realizuje sa mechanické odstránenie tzv. trombektómia, najmä v oblasti panvovostehnových žíl, pri ohrozenej končatine, ak nie je možná endovaskulárna liečba alebo po jej zlyhaní. Dôležitá je chirurgická liečba kompresie cievy, ktorá tvorí významné riziko pre vznik alebo recidívu trombózy. Najčastejšie ide o útlak podkľúčkovej žily v oblasti horného hrudníkového otvoru rôznymi štruktúrami (vrodené anomálie kostné, napr. krčné rebro alebo šľachové, stavy po úrazoch, zmohutnenie svalstva pri niektorých druhoch športu). Vtedy sa realizuje chirurgická dekompresia žily resekciou prvého rebra.

Podrobnejšie sa o endovaskulárnej liečbe môžete dočítať v článku primára MUDr. Juraja Maďariča, PhD.

Zo všetkých uvedených liečebných postupov je v najväčšom počte indikovaný práve konzervatívny postup formou farmakologickej liečby, predstavovanej liečbou antikoagulačnou.

Antikoagulanciá neodstraňujú trombus, zabraňujú však jeho progresii a sú prevenciou recidívy trombózy. Stupeň regresie trombu je daný vlastnou fibrinolytickou aktivitou organizmu.

Druhá skupina liekov, fibrinolytiká (alebo trombolytiká)  spôsobujú na rozdiel od antikoagulancií rozpustenie trombu mechanizmom aktivácie plazminogénu. Trombolýza je účinnejšia v prevencii potrombotického syndromu, zvyšuje však riziko krvácavých komplikácií, najmä systémová trombolýza, ktorá sa podáva vnútrožilovo na hornej končatine. Systémová trombolýza sa používa zriedkavejšie, napr. pri  komplikácii pľúcnou embóliou, najmä ak ide o masívnu pľúcnu embolizáciu so šokovým stavom, pri závažnej pľúcnej embolizácii u pacientov so zníženou srdcovopľúcnou rezervou.

Trombolytickú liečbu  nemožno použiť u každého pacienta.

Absolútnou kontraindikáciou je akútne krvácanie a nedávne vnútro lebkové krvácanie v posledných dvoch mesiacoch.

Medzi relatívne kontraindikácie patria: väčšie chirurgické výkony, pôrod, punkcia nekomprimovateľných ciev v posledných desiatich dňoch, ischemická mozgová cievna príhoda v posledných dvoch mesiacoch, krvácanie zo  zažívacieho traktu v posledných desiatich dňoch, závažná trauma v posledných pätnástich dňoch, neurochirurgické výkony, očné operácie v poslednom mesiaci, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia vyššia ako 180/120mmHg, nedávna kardiopulmonálna resuscitácia (oživovanie základných životných funkcií), gravidita, infekčná endokarditída, diabetická hemoragická retinopatia, poruchy krvného zrážania.

U väčšiny pacientov je indikovaná liečba antikoagulačná, kedy sa musíme rozhodnúť pre liečbu  hospitalizačnú alebo ambulantnú.

Hospitalizačná liečba je indikovaná u vysokých trombóz v oblasti panvového a stehenného riečiska, u trombóz komplikovaných pľúcnou embóliou, u starších pacientov, najmä pri  pridružených iných závažných ochoreniach, zvýšenom riziku krvácavých komplikácií, pri podozrení na zhubný nádorový proces a pri extrémnych hmotnostiach.

V posledných rokoch, v dôsledku rozšírenia podávania heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou sa  častejšie liečia pacienti ambulantnou liečbou. Túto liečbu môžeme indikovať u pacientov s predkolennou žilovou trombózou, pri neprítomnosti pľúcnej embólie alebo závažných iných ochorení u mladších pacientov, ak nie predpoklad zvýšeného rizika krvácania.

Ďalším predpokladom je tiež dobrá spolupráca s pacientom, telefonický kontakt s ošetrujúcim lekárom, ktorý riadi liečbu a samozrejme blízka dostupnosť zdravotníckeho zariadenia.

Aký je princíp antikoagulačnej liečby?

Antikoagulačná liečba zasahuje do zložitého systému faktorov zrážania krvi. Organizmus má schopnosť v prípade potreby, napr. pri poranení zastaviť krvácanie, pričom zároveň je schopný za normálnych okolností udržať krv v tekutom stave. Tejto schopnosti sa hovorí hemostáza. Podieľajú sa na nej početné krvné enzymatické  faktory zrážania, ďalej krvné doštičky (trombocyty) a tiež neporušená výstelka cievnej steny. Pri porušení hociktorej komponenty zúčastnenej na udržaní hemostázy dochádza k poruche zrážania krvi buď smerom ku krvácaniu alebo zvýšenej zrážanlivosti v cievach. Najdôležitejším účinkom antikoagulačnej liečby je blokáda tvorby trombínu, čo sa dosahuje rôznymi cestami, na rôznych úrovniach systému  zrážania.

Liečba sa zvyčajne začína injekciami heparínu a pokračuje tabletami warfarínu, ktorý spôsobuje pokles faktorov zrážania závislých na vitamíne K, čiže pôsobí ako antivitamín K a dochádza k spomaleniu zrážania krvi.

V súčasnosti sa častejšie než vnútrožilové podávanie heparínu používa liečba podkožnými injekciami heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, s výhodnými farmakologickými vlastnosťami.

Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou majú nasledujúce výhody v klinickom použití:

1.lepší komfort pre pacienta pri podkožnej aplikácii

2.možnosť adekvátneho pohybového režimu ako súčasti komplexného pohybového režimu pri žilovej trombóze

3.možnosť ambulantnej liečby žilovej trombózy

4.podávanie aj v gravidite a pri dojčení

5.nižší výskyt krvácavých komplikácií

6.zriedkavý výskyt poklesu počtu trombocytov a tiež osteoporózy aj pri dlhodobom podávaní

7.nie je nutná laboratórna kontrola účinnosti

Doterajšie porovnávacie štúdie nefrakcionovaného heparínu a heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou dokázali porovnateľnú, až vyššiu účinnosť a bezpečnosť heparínu s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré navyše poskytujú možnosť ambulantnej liečby žilovej trombózy. Pri všetkých aplikáciách nefrakciovaného heparínu je potrebná hospitalizácia, s nutnosťou stálej laboratórnej kontroly účinnosti dávok heparínu z krvných odberov.

Všetky heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa aplikujú podkožnými injekciami v dávkach, ktoré sa líšia podľa použitého konkrétneho liečiva a podľa hmotnosti pacienta. O aplikácii heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou v domácich podmienkach si prečítaje podrobnejšie v článku Daniely Hajnalovej a MUDr. Kataríny Dostálovej.

U nás najčastejšie používanými heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou sú  enoxaparín, nadroparin, dalteparín a emiparin.

Dávkovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou určuje ošetrujúci lekár,

ktorý berie do úvahy hmotnosť pacienta a ďalšie okolnosti.

Pri aplikácii heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nie je nutná laboratórna kontrola účinnosti, ale odporúča sa zvážiť pri extrémnych hmotnostiach (menej ako 40 kg a viac ako 150 kg), zvýšenom riziku krvácania a obličkovom zlyhávaní. Zrušenie účinku heparínov je možné protamínom.

Doba podávania heparínov je individuálna, v závislosti na klinickom stave. Pri nekomplikovaných, najmä predkolenných žilových trombózach je možné od druhého dňa pridať warfarín a liečbu heparínom  ukončiť po dosiahnutí plného antikoagulačného účinku warfarínu.

Z nežiadúcich účinkov heparínov je najčastejšie krvácanie, pokles počtu trombocytov, zriedkavo osteoporóza pri dlhodobej aplikácii, rezistencia na heparín. Podrobnejšie si o aplikácií injekcií s heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou prečítajte v článku Daniely Hajnalovej a MUDr. Kataríny Dostálovej.

Pri začiatku liečby žilovej trombózy warfarínom je potrebná  počiatočná súčasná liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou až do dosiahnutia plného antikoagulačného účinku warfarínu. Pri samotnej liečbe warfarínom, najmä vyššími dávkami je riziko prechodného zvýšenia zrážanlivosti (blokádou  niektorých faktorov, pôsobiacich proti zrážaniu).

Podrobnejšie k antikoagulačnej liečbe warfarinom

Warfarín je u nás dostupný v tabletách o 2mg, 3mg a 5mg. K dosiahnutiu plného antikoagulačného účinku dochádza za 36-72 hodín.

Pri kontrole účinnosti liečby warfarínom sa používa tzv. Quickov (protrombínový) test. Je odrazom redukcie účinku koagulačných faktorov závislých od vitamínu K. Stanovuje sa z krvnej vzorky, odobratej do špeciálnej skúmavky a výsledok sa udáva hodnotou INR (international normalized ratio- medzinárodný normalizovaný pomer). U u neliečených a zdravých ľudí sa pohybuje okolo 1,0. Pri účinnom znížení zrážanlivosti je hodnota INR v rozmedzí 2-3,5. Účinnosť liečby warfarínom je nutné pravidelne kontrolovať, pretože pri poklese účinnosti (INR menšie ako 2,0) hrozí progresia alebo recidíva  trombózy a pri  nežiadúcom zvýšení účinku (INR viac ako 3,5 zase  krvácanie). Pri začiatku liečby warfarínom sú potrebné častejšie kontroly INR, až do nadobudnutia plného účinku warfarínu. Pri chronickej liečbe sa kontroly INR robia zvyčajne v 4-6 týždňových intervaloch. Počiatočné dávkovanie ako aj  ev. zmenu v dávkovaní  pri dlhodobej liečbe určuje ošetrujúci lekár. Denná optimálna antikoagulačná dávka je veľmi individuálna, od 1,5-15mg.Vzhľadom k dlhšiemu biologickému polčasu sa warfarín dávkuje 1x denne.

Eliminácia účinku warfarínu je možná  ich vysadením, podávaním vitamínu K (vnútrožilovo alebo formou kvapiek), nahradením chýbajúcich hemokoagulačných faktorov (zmrazená plazma, koncentrát faktorov získaný frakcionáciou plazmy). Postup záleží od hodnoty INR a tiež prítomnosti a závažnosti krvácavých komplikácií. Pri prítomnosti krvácania je potrebné  vynechať najbližšiu dávku warfarínu a kontrolné vyšetrenie u lekára, ktorý určí ďalší postup v liečbe.

Najčastejšie dochádza ku krvácaniu z oblasti nosovej, ústnej, zo zažívacieho traktu  a oblasti močových ciest.

Z ostatných komplikácií liečby warfarínom  sa môžu  vyskytnúť alergické prejavy a veľmi vzácne lokalizovaná  kožná nekróza.

Jednou z možností je monitorovanie účinnosti liečby warfarínom samotným pacientom v posledných rokoch. Ide o tzv. self-monitoring. Pacient si stanovuje INR pomocou prenosného malého prístroja – koagulometra, ktorý umožňuje  stanoviť INR z kvapky krvi, získanej vpichom do bruška prsta ruky. Pacient následne telefonicky konzultuje lekára a dávku si prispôsobí podľa jeho odporúčaní. Výhoda self-monitoringu vystupuje do popredia najmä u dlhodobo liečených pacientov, pri horšej dostupnosti zdravotníckeho zariadenia, pri sťažených odberoch krvi zo žíl pacienta a tiež u pacientov, ktorí často cestujú.

Úskalia v liečbe warfarínom sú spôsobené:

1/ Ovplyvniteľnými faktormi: lieková  interakcia, potravinová interakcia, chyby v manažmente liečby, chyby v odbere a laboratórnych metódach, zlá komunikácia medzi lekárom a pacientom, nespolupráca  pacienta.

2/ Neovplyvniteľnými faktormi: genetické zmeny enzýmov, zodpovedných za odbúravanie warfarínu, pridružené ochorenia ako napr. zlyhávanie pečene, zhubné ochorenia, septické stavy zvyšujú účinok warfarínu. Ochorenia štítnej žľazy sa prejavujú oboma smermi: zvýšená činnosť  štítnej žľazy (tyreotoxikóza) zvyšuje účinok, znížená činnosť (hypotyreóza) opačne, znižuje účinok warfarínu.

Pri liečbe warfarínom  je ovplyvnenie liekmi a potravinami veľmi dôležitá a pacient musí byť  v tomto smere lekárom poučený. Lieky aj potraviny môžu ovplyvniť liečbu warfarínom oboma smermi, zvýšením účinku s rizikom krvácania ako aj znížením účinku s rizkom zhoršenia trombózy. Každý lekár, ktorý predpisuje akýkoľvek liek, musí byť informovaný pacientom o súčasnom úžívaní warfarínu.

Liekové interakcie pri ktorých dochádza k zvýšeniu účinku warfarinu:

Z liekov používaných pri bolesti a reumatických ťažkostiach tzv. nesteroidné antireumatiká. Sú to lieky obsahujúce piroxikam, nimesulid, fenylbutazon, ibuprofen, meloxikam. Tieto lieky okrem toho  môžu poškodzovať žalúdočnú sliznicu (podobne ako aj lieky s obsahom kyseliny acetylsalicylovej) a zvyšujú riziko krvácania u pacientov liečených warfarínom.

Bez ovplyvnenie INR je možné použiť paracetamol (do dávky 1000mg denne), lieky obsahujúce metamizol, tramadol, kodein.

Pri dlhodobejšom užívaní  je vhodný diclofenac, je však potrebné zvážiť zároveň ochranu žalúdočnej sliznice.

Z antibiotík zvyšujú účinnosť warfarínu najmä tetracyklínové, erytromycín, klaritromycin, roxitromycin, spiramycín, sulfametoxazol+trimetoprim. Menej ovplyvňujú preparáty penicilínu, cefalosporíny, azitromycín.

Ďalej sú to lieky na zníženie hladiny tukov v krvi (statíny, fibráty), lieky používané pri liečbe porúch rytmu (propafenon, ale najmä amiodaron), hormóny štítnej žľazy, lieky pri poruchách prekrvenia (pentoxifylín, ginko), piracetam, používaný na podporu mozgovej činnosti, ticlopidin používaný na zníženie zhlukovania trombocytov, vitamín A, E, karbamazepin, pri niektorých neurologických ochoreniach, z ostatných tamoxifen, allopurinol, thiazidy.

Zníženie antikoagulačného účinku warfarinu:

Z liekov sú to barbituráty, vitamín K, koenzým Q 10, kortikosteroidy, diuretiká, používané na odvodnenie, antikonceptíva, cyklosporín, barbituráty, carbamazepin, metformin, spironolakton, niektoré antibiotiká, lieky používané pri ochoreniach žalúdka, tzv. inhibítory protónovej pumpy  (okrem famotidínu, ranitalu a omeprazolu).

Vhodné kombinácie s warfarínom: z ATB najmä cefalosporíny, azitromycin, z analgetík metamizol, paracetamol, a z antiarytmík betablokátory a tiež  digoxin.

Potravinové interakcie: potraviny s vysokým obsahom vitamínu K môžu znižovať účinok warfarínu.

Pravidelný príjem vitamínu K v potrave viac ako 250ug/deň znižuje účinok warfarínu s poklesom hodnoty INR, jednorazový príjem viac ako 500ug/deň môže znížiť účinok prechodne, trvalý príjem menej ako 100ug/deň neovplyvní účinok warfarínu.

Nie je nutná úplná eliminácia potravín, obsahujúcich vitamín K, skôr kontrolovaný, stabilný denný príjem, čo zabezpečuje tiež stabilitu hodnôt INR. Denná odporučená dávka vitamínu K je 70-100ug/deň.

Je vhodné vyvarovať sa náhlej a radikálnej zmeny v stravovaní. Nevhodným obmedzením alebo elimináciou ovocia a zeleniny v potrave dochádza k nedostatku vitamínov, vlákniny, minerálov, s celou škálou nepriaznivých dôsledkov (napr. v oblasti srdcovocievnych ochorení, zažívacieho traktu, imunity, podpora obezity).

Vyšší obsah vitamínu K má listová zelenina, všetky zelené rastliny v potrave, bylinkové čaje, zelený čaj.

Obsah vitamínu K v určitom druhu potraviny môže značne varírovať aj podľa spôsobu úpravy. Napr. kvasný proces obsak vitamínu K zvyšuje. Rovnako má vplyv stupeň zrelosti či miesto pôvodu. Z tohto dôvodu vyplývajú aj značne rozdielne informácie o obsahu vitamínu K v potravinách v literatúre.

Udávaný obsah vitamínu K v niektorých potravinách  v µg/100g:

brokolica          100-270	šošovica               22-500
špenát             300-500	sójový olej         193-500
kapusta             145-300	sója                       50-200
kyslá kapusta až   1500	olivový olej        200-400
zelený šalát      200-300	suchý zelený čaj        500
karfiol               20 -300	kuracie mäso             300
kel                    180-450

Príklady potravín s nižším obsahom vitamínu K   1-50 µg/100g:

Uhorky, mrkva, rajčiny, huby, paprika, zemiaky, cibuľa, zelený hrášok, kukurica, fazuľa, palmový olej, jablká, pomaranče, jahody, slivky, kiwi, avokádo, marhule, broskyne, mlieko, vaječný bielok, cereálie, med, káva, vlašské orechy.

Vplyv alkoholu, najmä čo sa týka frekvencie užívania nie je v literatúre jednoznačne hodnotený, toleruje sa dávka 20-25g denne  (napr. 2dcl vína), pri pravidelnom pití, bez ovplyvnenia účinku warfarínu.

Kontraindikácie antikoagulačnej liečby:

Krvácanie, alergia na antikoagulanciá, závažné poruchy hemostázy, akútna cievna mozgová príhoda, aktívna vredová choroba žalúdka a dvanástornika, nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, včasné pooperačné stavy, pažerákové varixy, gravidita, závažná pečeňová a obličková nedostatočnosť.

Warfarín je absolútne kontraindikovaný v I. trimestri gravidity pre teratogenný účinok (vznik vývojových porúch) a riziko krvácania plodu. V súčasnosti ho nepodávame ani v II. a III. trimestri gravidity, bol nahradený heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou. Je možné podávanie warfarínu po pôrode, pretože neprechádza do materského mlieka. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou je možné podávať počas celej gravidity, neprechádzajú cez placentárnu bariéru, ani do materského mlieka.

Zvýšené riziko krvácania pri liečbe warfarínom sa vyskytuje u všetkých ochorení, ktoré vo svojej podstate už majú vyššie riziko krvácania (najmä ochorenia zažívacieho traktu, nádorové ochorenia, krvné ochorenia). Tiež pri súčasnom podávaní liekov, ktoré ovplyvňujú hemostázu.

Doba užívania warfarínu:

Pri liečbe žilovej trombózy je doba užívania warfarínu rôzna, pohybuje sa od troch mesiacov po celoživotné užívanie. Závisí to od mnohých faktorov.

Najkratšie užívanie je u ľudí s s prvou epizódou žilovej trombózy v príčinnej súvislosti s prechodným rizikovým faktorom: úraz, nezvyklá fyzická záťaž, vplyv medikamentov, alebo kombinácia viacerých rizikových faktorov, ktorými sú napr. hormonálne antikonceptíva, dlhé sedenie najmä pri dlhotrvajúcom cestovaní dopravnými prostriedkami, nedostatočný príjem tekutín, fajčenie.

Pri žilovej trombóze bez zistenej evidentnej príčiny, opakovaných žilových trombózach, u ľudí s trombofilným stavom (prítomné vrodené alebo získané faktory predisponujúce na vznik trombózy), nádorových ochoreniach, žilovej trombózy komplikovanej pľúcnou embóliou  sa užívanie warfarínu predlžuje na dobu, ktorú stanoví ošetrujúci lekár.

Vzhľadom k mnohým nevýhodám antikoagulancií, používaných v súčasnosti je trvalá snaha  o vývoj nových liekov, s vyššou účinnosťou, s cieleným účinkom na konkrétne faktory zrážania krvi a najmä s vyššou bezpečnosťou, bez nutnosti pravidelných krvných kontrol účinnosti. V súčasnosti je už k dispozícii liek v tabletkovej forme, na ambulantnú liečbu zatiaľ nie je povolený. Je predbežne určený len na prevenciu žilovej trombózy pri niektorých ortopedických operáciách. Predpokladá sa však jeho perspektívne používanie aj pri liečbe žilovej trombózy.

Prídatná  liečba žilovej trombózy:

Flavonoidy

Sú obsiahnuté vo venofarmakách, liekoch používaných pri liečbe žilových ochorení,  majú protektívny účinok na oblasť mikrocirkulácie. Zvýšený žilový tlak pri trombóze iniciuje celý rad procesov najmä v stene drobných žíl a kapilár, ktoré môžu stav zhoršovať. Flavonoidy tento proces brzdia. Ide najmä o lieky s obsahom diosmínu, rutosidov, hesperidínu, rutínu, troxerutínu.

Kompresívna liečba

Nutnou súčasťou liečby žilovej trombózy je liečba kompresívna. Správne naložená kompresívna bandáž končatiny redukuje dôsledky zvýšeného žilového tlaku, najmä v povrchovom žilovom systéme, usmerňuje a urýchľuje krvný prúd v oblasti spojovacích žíl a v hlbokom žilovom systému, čím napomáha rekanalizácii žilovej trombózy. Podrobnejšie si o kompresívnej liečbe môžete prečítať v článku MUDr. Heleny Rusnákovej.

Pohybový režim

Dôležitým faktorom v liečbe je aj adekvátny pohybový režim pacienta so žilovou trombózou. Práve absencia svalovej  pumpy pri úplnej imobilizácii pacienta na lôžku môže byť príčinou pomalšej rekanalizácie. Nebol dokázaný nižší výskyt pľúcnej embólie u imobilizovaných pacientov v akútnej fáze liečby žilovej trombózy. Navyše u chodiacich pacientov s adekvátne naloženou kompresívnou bandážou dochádza k rýchlejšiemu ústupu bolesti aj opuchu končatiny. Preto u väčšiny pacientov so ŽT  sa odporúča primeraný pohybový režim. Len u skupiny pacientov s rozsiahlou proximálnou hĺbkovou žilovou trombózou, s výraznými bolesťami  a pľúcnou embóliou je vhodný v prvé dni pokoj na lôžku.