MUDr. Juraj Maďarič, PhD. – predseda Pracovnej skupiny periférnej cirkulácie, Slovenská kardiologická spoločnosť Slovenskej lekárskej spoločnosti, primár Oddeleniae kardiológie a angiológie, Kardiologická klinika Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity

Endovaskulárna liečba hĺbkovej venóznej (žilovej) trombózy (HVT) je moderná terapeutická invazívna metóda vhodná pre presne stanovenú podskupinu pacientov s HVT.
Väčšina pacientov s HVT je tradične liečených antikoagulačnou liečbou, ktorá zabraňuje ďalšej tvorbe krvných zrazením v žilovom systéme (pôsobí proti propagácii, šíreniu trombu) a súčasne prispieva k postupnému spriechodneniu trombotických venóznych úsekov. Pozitívne ovplyvňuje akútnu symptomatológiu pacienta a znižuje výskyt pľúcnej embólie, ako najzávažnejšej komplikácie HVT. Napriek tomu sa až u 50% pacientov s HVT postupne vyvinie tzv. post-trombotický syndróm s tvorbou opuchov, neskoršie až vredov na predkolení a až 20% prípadov proximálnej HVT je komplikovaných pľúcnou embóliou (PE).
Cieľom invazívneho postupu je odstránenie trombu (krvnej zrazeniny), ktorého skorým efektom je prevencia PE. Neskorý pozitívny efekt spočíva v prevencii poškodenia chlopňového venózneho aparátu – prevencia potrombotického syndrómu. Zároveň sa významne znižuje riziko rekurencie – návratu, opakovania sa HVT.
Ktorí pacienti sú vhodní, indikovaní na tento postup
Endovaskulárna liečba HVT je indikovaná u pacientov s tzv. extenzívnou, rozsiahlou HVT, t.j. v prípadoch keď sa krvná zrazenina šíri zo zákolennej a stehnovej hlbokej vény až do panvových žíl resp. až do dolnej dutej žily a pretrváva spolu s ťažkosťami pacienta aj napriek úvodnej antikoagulačnej liečbe heparínom alebo heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou. Čiže prvým predpokladom je rozsah trombózy (extenzívna, ileofemorálna, respektíve viacúrovňová čiže multietážová HVT), druhým dôležitým predpokladom je časové kritérium. Endovaskulárna liečba je účinná len v odstraňovaní čerstvých krvných zrazenín, t.j. nie starších ako 2-3 týždne. Agresívnejší postup je treba zaujať u mladých pacientov, ako aj u pacientov s vývojom závažnej formy hĺbkovej žilovej trombózy tzv. phlegmasia coerulea dolens so zlyhaním konzervatívnej liečby. Naopak nevhodnými kandidátmi sú pacienti s anamnézou opakovanej trombózy, kde je vysoký predpoklad prítomnosti starších krvných zrazenín, ktorých odstránenie intervenčnými metódami je spravidla neúspešné. Takisto pacienti s nádorovým ochorením sú na tento postup menej vhodní, či už z dôvodu zvýšeného rizika krvácania počas podávania trombolytika a heparínu, alebo v prípade nádorového útlaku v oblasti panvy ako príčiny vzniku trombózy, by endovaskulárne riešenie nebolo úspešné. Aj z tohto dôvodu je u pacientov bez zrejmej príčiny vzniku extenzívnej HVT potrebné pred rozhodnutím o možnom intervenčnom riešení realizovať CT vyšetrenie brucha a malej panvy na vylúčenie prítomnosti tumoróznej útlakovej masy.
Techniky endovaskulárnej liečby
Endovaskulárne metódy umožňujú podávanie látok rozpúšťajúcich trombus za použitia špeciálnych katétrov zavedených do žilového systému pod RTG kontrolou. V kombinácii s novšími technikami, ktorými je možné priamo odsávať krvnú zrazeninu z postihnutej vény je možné tzv. mini-invazívnym spôsobom, s minimálnym porušením integrity povrchu tela, pomocou vpichu väčšinou v oblasti zákolennej jamy, resp. v triesle, relatívne rýchlo a účinne odstrániť krvnú zrazeninu z postihnutej končatiny a bezprostredne tak znížiť riziko pacienta.
1. Lokálna trombolytická (TL) liečba: je základnou invazívnou metódou liečby extenzívnej HVT. Pod RTG kontrolou sa z malého vpichu v triesle alebo v zákolennej jame zavádza katéter do oblasti čerstvej krvnej zrazeniny, ktorá bráni voľnému krvnému prietoku v žilovom systéme. Cez zavedený katéter sa následne väčšinou počas 12-24–48 hodín podáva do oblasti trombu farmakum, tzv. trombolytická látka, ktorá postupne rozpúšťa krvnú zrazeninu. V súčasnosti je najčastejšie používaným tormbolytikom u nás rt-PA – altepláza, dnes už menej používanou je streptokináza. Nevyhnutnou súčasťou protokolu je súčasné kontinuálne podávanie heparinu. Rizikom spojeným s každou TL liečbou je krvácanie, ktoré sa ako nežiaduci vedľajší efekt môže objaviť, či už vo forme hematómu (modriny) v mieste vpichu a zavedenia katétra, alebo závažnejšie vo forme krvácania napr. do zažívacieho traktu (či už do žalúdka alebo do čreva). Preto kontraindikáciou trombolýzy je prítomnosť krvácania v nedávnej minulosti, resp. ochorenia krvi a krvného zrážania, ktoré zvyšujú riziko takýchto komplikácií. S predlžovaním dĺžky podávania TL sa zvyšuje aj riziko krvácavých komplikácií. V prípade výskytu krvácania ohrozujúceho pacienta je TL okamžite ukončená.
2. mechanická trombektómia (aspiračná, fragmentačná): pri mechanickej trombektómii sa krvná zrazenina pod RTG kontrolou mechanicky rozruší a následne odstraňuje, resp. odsáva z cievy pomocou špeciálnych katétrov, bez použitia trombolytickej látky. Základnou výhodou mechanickej trombektómie je teda možnosť jej použitia aj u pacientov kontraindikovaných na trombolýzu.
3. kombinovaná farmako-mechanická trombektómia: ide o kombináciu mechanického odstránenia krvnej zrazeniny s malou dávkou trombolytika. Na úvod sa krvná zrazenina instiluje, napustí trombolytickou látkou a následne sa takto pripravený trombus mechanicky odsaje z venózneho systému. Táto účinná kombinácia umožňuje ľahšie odstránenie trombu, znižuje krvácavé komplikácie a skracuje celkovú dĺžku procedúry.
Endovaskulárny postup riešenie HVT podáva obrázok č.1.
Obrázok 1: Endovaskulány postup liečby iliko-femorálnej HVT ĽDK pri May-Thurner sy.
a/pred intervenciou, b/ po farmako-mechanickej trombektómii, c/ po implantácii stentu do panvovej žily (v.ilica communis), d/ výsledný efekt po 24-hodinovej lokálnej trombolýze (a,b,c – pacient v polohe na bruchu, d – v polohe na chrbte); šípka – útlak pri May-Thurnerovej sy.

Súčasťou endovaskulárneho riešenia HVT je aj intervenčné riešenie reziduálnych, zvyškových stenóz, cievnych zúženín, po ukončení lokálnej trombolýzy resp. po farmako-mechanickej trombektómii. V prípade prítomnosti pretrvávajúcej stenózy venózneho riečiska, ktorá bráni voľnému v odtoku krvi a môže tým spôsobiť opätovné čerstvé vyzrážanie krvi v postihnutej žile, je potrebné túto stenózu ošetriť angioplastikou (roztiahnutím balónikovým katétrom), alebo ošetriť implantáciou stentu – výstuže, ktorá udrží žilu aj dlhodobo priechodnú. Takáto zúženina sa často vyskytuje predovšetkým v ľavej panvovej žile v mieste jej sútoku s pravou panvovou žilou, kde sa kríži s panvovou tepnou, ktorá dlhodobo spôsobuje útlak susednej žily a môže tak byť za určitých okolností (užívanie antikoncepcie, vrodené poruchy krvnej zrážanlivosti) jednou z vyvolávajúcich príčin vzniku HVT (May-Thurnerovej syndróm).
Implantácia kaválnych filtrov u pacientov s HVT
Možnou súčasťou endovaskulárneho postupu liečby HVT je aj implantácia ochranného filtra do dolnej dutej žily – žily ktorá drénuje krv oboch dolných končatín a vedie ju do srdca a následne na okysličenie do pľúc. V zriedkavých prípadoch siaha krvná zrazenina z panvového venózneho riečiska až do tejto spoločnej žily. Pri takomto postihnutí je riziko uvoľnenia krvnej zrazeniny a jej odplavenia do pľúcneho riečiska (pľúcna embólia), výrazne zvýšené. V takejto situácii je ako ochranný postup indikovaná implantácia tzv. kaválneho filtra, košíka, ktorého úlohou je zachytiť uvoľnenú krvnú zrazeninu a zabrániť tak závažnej život ohrozujúcej komplikácii (obr.2). V súčasnosti sa v čoraz väčšej mierne používajú odstrániteľné filtre, ktoré po pominutí rizika progresie HVT a PE možno bezpečne odstrániť z cievneho riečiska, podobne ako pri implantácii pod RTG kontrolou prístupom z vpichu v oblasti triesla.
Obrázok 3: Odstrániteľný kaválny filter pri trombóze dolnej dutej žily ako prevencia pľúcnej embólie

Záver:
Možno zhrnúť, že farmako-mechanická trombektómia s event. následnou lokálnou trombolýzou je v indikovaných prípadoch vysoko účinná a bezpečná metóda liečby rozsiahlej HVT.
Hlavnými výhodami endovaskulárnych metód liečby HVT sú rýchle odstránenie krvných zrazenín, a tým rýchle zlepšenie, spriechodnenie cirkulácie, skrátenie času celého výkonu, skrátenie podávania trombolytika, zníženie rizika krvácavých komplikácií, skrátenie času intenzívneho monitorovania pacienta, ako skrátenie celkovej dĺžky hospitalizácie. Nevyhnutná je preto včasná diagnóza HVT a správna indikácia endovaskulárneho riešenia.
Indikačné kritériá endovaskulárnej liečby HVT a implantácie kaválneho filtra podľa ACCP (American College of Chest Physician) sú uvedené v tab.1 a 2.
Tab.1: Endovaskulárna liečba HVT (ACCP)
1. U vybraných pacientov s extenzívnou HVT (napr. IF HVT, symptómy menej ako 14 dní, dobrý celkový stav), ktorí majú nízke riziko krvácania, by mala byť použitá katétrom riadená trombolýza (KRT) na zmiernenie akútnych symptómov a posttrombotickej morbidity, ak je dostupné vhodné personálne a technické zázemie.
2. Po úspešnej KRT sa u pacientov s akútnou HVT odporúča úprava hlavných venóznych lézií PTA a stentami.
3. Farmakomechanická trombektómia (s fragmentáciou a/alebo aspiráciou) má prednosť pred lokálnou KRT samotnou na skrátenie času liečby, ak je dostupné vhodné personálne a technické zázemie.
Tab.2: Indikácie použitia kaválnych filtrov (ACCP)
Kaválny filter v iniciálnej liečbe VTE
1. U pacientov s HVT sa rutinné použitie kaválnych filtrov pri antikoagulačnej liečbe neodporúča
2. U pacientov s akútnou proximálnou HVT, u ktorých nie je možná antikoagulačná liečba z dôvodu rizika krvácania, sa odporúča umiestnenie filtra do VCI (vena cava inferior, dolná dutá žila)
3. U pacientov s akúntou HVT, ktorí majú zavedený kaválny filter ako alternatívu antikoagulačnej liečby, sa odporúča, aby po pominutí rizika krvácania dostali bežnú antikoagulačnú liečbu