MUDr. Ľudmila Kovačičová – angiológ v príprave, Univerzitná nemocnica Bratislava 

Čo je povrchová tromboflebitída a ako vzniká?

Flebitída (grécky phlebos – žila, latinská koncovka –itída – zápal) je názov pre zápalové ochorenie povrchových žíl. Je sprevádzaná prítomnosťou krvnej zrazeniny – trombu. Trombus pevne prilieha na zápalom zmenenú stenu žily. Povrchová tromboflebitída sa považuje za benígne (nezávažné) ochorenie. Protikladom k tromboflebitíde je flebotrombóza, ktorá postihuje hlboké žily a môže mať závažné následky.

Povrchová tromboflebitída a flebotrombóza hlbokých žíl majú spoločné vyvolávajúce faktory, ktoré spadajú do tzv. Virchowovej triády: 1. stáza (státie) krvi v žilách, 2. poškodenie cievnej výstelky (endotelu), 3. poruchy hemokoagulácie (krvného zrážania).

Poruchy hemokoagulácie môžu byť vrodené alebo získané a ich popis nie je predmetom tohto článku.

Stázu krvi v žilách dolných končatín môžeme ovplyvniť pohybom, prácou svalovej pumpy. Stáza sa zhoršuje pri nepohyblivosti, imobilite, ako sú napríklad stavy spojené s nutnosťou pripútania na lôžko, ale napríklad aj dlhé sedenie alebo státie, dlhodobá práca v sede alebo v stoji bez pohybu, ale aj dlhé cestovanie (napríklad viachodinový let). Stázu krvi zhoršuje aj pobyt v teplom prostredí (napríklad v saune), kedy dochádza k rozšíreniu žíl a spomaleniu toku krvi. Podobný negatívny vplyv má nosenie tesného šatstva (tesné nohavice), ktoré spomaľuje prúdenie krvi z dolných končatín ku srdcu.

Poškodenie endotelu (vnútornej výstelky cievy) môže byť mechanické, chemické a mikrobiálne. Najčastejšie nastáva priamym pôsobením periférnej kanyly (mechanicky) alebo vysoko koncentrovaného roztoku pri infúznej liečbe prípadne pri vnútrožilovej aplikácii drog (chemicky). Riziko tromboflebitídy je vyššie, ak je kanyla zavedená viac ako 48-72 hodín (riziko mikrobiálnej infekcie). Kanylové tromboflebitídy tvoria najčastejšiu skupinu povrchových flebitíd a vyskytujú sa spravida na horných končatinách.

K poškodeniu endotelu môže dôjsť aj nepriamo, pri úraze, napríklad tupým úderom alebo veľkým tlakom v mieste žily. Môžu vzniknúť kdekoľvek na tele, na končatinách, alebo aj na trupe, bruchu a iných miestach. Príkladom tromboflebitídy v oblasti predkolenia je jej vznik po príliš pevnom stiahnutí lyžiarskej obuvi alebo športového chrániča. V oblasti brucha mal povrchovú flebitídu cyklista po dopravnom úraze, ktorý preletel bruchom cez riadidlá bicykla.

Špecifickým príkladom flebitídy je varikoflebitída, ktorá vzniká v žilách, ktorých stena už predtým bola poškodená. Kŕčové žily – varixy majú väčší sklon k zápalu a vzniku trombu než inak zdravá žila. Nebezpečenstvo varikoflebitídy spočíva v možnosti šírenia sa do ďalších úsekov žily.

Ako sa prejavuje tromboflebitída?

Typickým prejavom povrchovej tromboflebitídy je bolesť a začervenanie v mieste postihnutej žily, ktorá je na pohmat tuhá a pohyblivá oproti podkladu. Pri nekomplikovanej tromboflebitíde nikdy nebýva opuch celej končatiny, ale môže byť prítomný opuch v mieste postihnutej povrchovej žily. Začervenanie, lokálný opuch a bolesť sú spôsobené zápalom žilovej steny a jej okolia. Zápal ustupuje spravidla o niekoľko dní, začervenanie mizne, prechodne sa na jeho mieste môže vytvoriť hyperpigmentovaný hnedý pruh. Tuhý hmatateľný pruh pod kožou pretrváva aj niekoľko mesiacov, kým sa rozpustí trombus v žile.

Existujú formy flebitíd, pri ktorých sa zápal „sťahuje“ – migruje alebo „preskakuje“ na iné miesta žily. Vtedy hovoríme o migrujúcej flebitíde (thrombophlebitis migrans) alebo skákajúcej flebitíde (thrombophlebitis saltans). Tieto môžu byť príznakom nejakého iného ochorenia, napríklad malígneho nádoru, autoimunitného ochorenia alebo súčasťou Bürgerovej choroby či Behcetovej choroby.

Od tromboflebitídy musíme odlíšiť iné zápalové a tiež bolestivé ochorenia, ktoré sa prejavujú začervenaním kože, ako je napríklad eryzipel (ruža). Na rozdiel od neho býva pri flebitíde začervenanie v priebehu žily v podobe pruhu na koži nad žilou. Eryzipel je sprevádzaný aj celkovými príznakmi – ako je triaška, zimnica a vysoká horúčka.

Pri flebitíde nebývajú vysoké horúčky, ale môžu sa vyskytnúť subfebrility (telesná teplota 37-38 °C). Pri postihnutí väčšieho úseku bývajú v krvi zvýšené zápalové parametre a sedimentácia.

Diagnostika

Klinický nález tromboflebitídy je veľmi typický a bolestivý začervenaný pásik pozdĺž žily je veľmi špecifický pre diagnózu tromboflebitídy. Liečbu môžme začať bez ďalších vyšetrení.

Pokiaľ sa tromboflebitída vyskytuje na dolných končatinách a postihuje tzv. kmeňové žily (Vena saphena magna a Vena saphena parva – veľká a malá skrytá žila), treba vždy vyšetriť pacienta duplexnou sonografiou – ultrazvukom. Je potrebné lokalizovať rozsah tromboflebitídy (častokrát zasahuje ďalej ako viditeľný pruh na koži), vyšetriť oblasti ústia do hlbokého venózneho systému (v podkolennej jamke a v slabine) a vyšetriť hlboké žily, či tiež nie sú postihnuté prítomnosťou trombu. Trombus – zrazenina môže postupovať do hlbokých žíl nielen cez ústie povrchových žíl, ale aj cez žilové spojky, ktoré spájajú povrchový a hlboký žilový systém . Ak sú trombotizované hlboké žily, treba liečiť hĺbkovú flebotrombózu. Súčasný výskyt tromboflebitídy a flebotrombózy sa udáva u 6-53 % pacientov. Hĺbková flebotrombóza predstavuje riziko pľúcnej embólie.

Pokiaľ nemáme jasnú príčinu povrchovej tromboflebitídy, treba pátrať po jej príčine. Pri migrujúcej tromboflebitíde myslíme na Bürgerovu chorobu, najmä u mladých mužov fajčiarov, ktorá postihuje okrem žíl aj tepny. Behcetova choroba je okrem povrchovej tromboflebitídy spojená s tvorbou áft na slizniciach úst a pohlavných orgánov. V rámci hľadania prípadného nádorového ochorenia treba realizovať základné vyšetrenia krvi, röntgen hrudníka a ultrazvuk brucha. U mladých ľudí odporúčame skríning protilátok na autoimunitné choroby a na trombofilné stavy, najmä ak sa tromboflebitída zopakovala bez zjavného vyvolávajúceho faktora.

Liečba

Závažnosť tromboflebitídy súvisí s jej lokalizáciou. Momentálne neexistujú žiadne všeobecne platné pravidlá na liečbu povrchovej tromboflebitídy.

Tromboflebitída na hornej končatine po zavedení kanyly nie je spravidla nebezpečná. Liečba sa začína odstránením kanyly. V prípade, že je kanyla ešte potrebná, zavedie sa iné miesto, podľa možnosti na druhostrannú končatinu. Octanové masti a alkoholové obklady sú zastaralou formou liečby, nie sú indikované a neodporúčajú sa. Lokálne sa môžu aplikovať masti a gély s obsahom nesteroidných protizápalových a liekov proti bolesti alebo masti, gély a spreje s obsahom heparínu. Pokiaľ tromboflebitída zasahuje až na rameno, vhodná je aj kompresívna liečba, ktorá začína pri prstoch ruky a siaha až po pazuchu.

Tromboflebitídy a varikoflebitídy (povrchové zápaly kŕčových žíl) na dolných končatinách si vyžadujú okrem lokálnej protizápalovaj a protibolestivej liečby vždy aj kompresiu, a to pomocou kompresívneho obväzu alebo kompresívnej pančuchy. Podľa postihnutia sa aplikuje na predkolenie po koleno alebo na stehno až po slabinu, vždy od prstov nôh vrátane päty. Kompresia sa má nakladať denne hneď po zobudení až do večera, kým si pacient ľahne do postele, minimálne po dobu 4-6 týždňov. Používajú sa krátkoťažné obväzy, resp. kompresívne pančuchy II. triedy. Pacient s povrchovou tromboflebitídou má mať normálnu fyzickú aktivitu (teda nemá zostať ležať v posteli). V prípade závažného pridruženého ochorenia (najmä srdca) postupovať individuálne. Pokiaľ ide o imobilizovaného, dlhodobo ležiaceho pacienta, treba použiť dlhoťažné obväzy. Ťažnosť obväzov súvisí s aktiváciou svalovej pumpy u mobilného a u ležiaceho pacienta.

Pacienti s postihnutím kmeňových žíl mávajú často veľké bolesti, najmä pri pohybe končatinami. V prípade nedostatočnej úľavy pri lokálnej liečbe sa môžu použiť perorálne analgetiká/antiflogistiká (ibuprofen, diclofenac…). Tieto by sa nemali používať viac ako 3 dni a vhodné je pritom užívať lieky na ochranu žalúdočnej sliznice.

Antikoagulačná liečba pri povrchovej tromboflebitíde zabraňuje rozšíreniu krvnej zrazeniny do hlbokých žíl.  Podľa nedávno publikovanej štúdie Calisto (september 2010) antikoagulačná liečba s fondaparinuxom (podkožné injekcie,  45 dní) sú plne indikované v liečbe povrchovej tromboflebitídy. Použitie takejto antikoagulačnej liečby však musí zvážiť špecialista – angiológ.

    Pri kanylových flebitídach na predlaktí, ktoré ustupujú spontánne za niekoľko dní, vystačí lokálna protibolestivá liečba.

   U každého pacienta treba individuálne stanoviť liečebný plán a brať do úvahy jeho konkrétne rizikové faktory (genetickú predispozíciu, sedavé zamestananie, užívanie niektorých liekov a hormónov, graviditu, prekonanú trombózu, chronické choroby, zápalové, autoimunitné, nádory, obezitu, úrazy, operácie…)

Antibiotiká nie sú v liečbe povrchovej tromboflebitídy indikované. Používajú sa výlučne v prípade hnisavej a septickej flebitídy – pri pokročení zápalu do celého krvného obehu.

V prípade migrujúcich tromboflebitíd sa používajú kortikoidy, lebo sa lieči celotelový zápal. Pokiaľ je príčinou tromboflebitídy iné systémové ochorenie (autoimunitné, nádorové…), lieči sa, samozrejme, primárne ochorenie.

Chirurgická liečba povrchových tromboflebitíd prichádza do úvahy len v ojedinelých prípadoch neustupujúcej bolestivej varikoflebitídy alebo pri hrozbe postihnutia hlbokého žilového systému či pri hrozbe pľúcnej embólie. Chirurgická liečba spočíva vo vyrezaní postihnutej kŕčovej žily spolu s krvnou zrazeninou.

Záver

Hoci sa povrchová tromboflebitída považuje tradične za nezávažné ochorenie, nesmie sa zanedbávať ani zo strany pacienta, ani zo strany lekára. Treba myslieť na jej možné komplikácie, ako je progresia do hlbokého žilového systému s rizikom následnej pľúcnej embólie. Nesmieme zabúdať, že opakované tromboflebitídy môžu byť prvým príznakom nejakého závažnejšieho ochorenia, malígneho nádora, autoimunitnej choroby alebo poruchy hemokoagulácie.