MUDr. Ing. Katarína Sládeková – primárka Fyziatricko - rehabilitačného oddelenia, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

1. 1. Trochu teórie

V žilovom systéme sa nachádza približne 80% krvi, preto sú žily označované aj ako kapacitné cievy. Odvádzajú krv z tkanív a privádzajú ju do srdca. Za normálnych (fyziologických) okolností je 90% krvi z dolných končatín odvádzaných hĺbkovým žilovým systémom a len 10% povrchovým systémom, ktorý je nízkotlakový a má len malú možnosť samostatne sa kontrahovať, a tak presúvať krv smerom ku srdcu – proximálne. Pri ochoreniach žilového systému môže byť tento pomer zmenený.

Zmeny prietoku spôsobuje aj nervová regulácia žilového systému. Pri prevládnutí pôsobenia sympatiku sa zmenší priesvit žily – dôjde k vazokonstrikcii, čím sa zvýši rýchlosť prúdenia krvi v žilách, a tým aj prítok krvi do srdca. Tento dej je možný za normálnych, fyziologických podmienok v strese, pri námahe, ale aj za patologických podmienok, teda pri chorobnom stave, akým je srdcové zlyhanie, alebo šok. Cievny tonus ovplyvňuje tiež endotel, čo je vnútorná výstelka cievnej steny s produkciou látok, ktoré pôsobia sťahujúco – vazokonstrikčne a opačne relaxačne – vazodilatačne.

Spätnému návratu krvi zo žíl ku srdcu napomáha niekoľko mechanizmov:

• Svalovo-žilová pumpa
• Srdcová činnosť
• Dýchacie pohyby

Svalovo-žilová pumpa, označovaná tiež „svalové srdce“, predstavuje prácu svalov dolných končatín, pri ktorej sa sťahom lýtkových svalov krv vyháňa ku srdcu a relaxáciou svalov je zasa krv z distálnych – nižšie uložených oblastí nasávaná smerom k srdcu.

Tlak v žilovom systém závisí aj od polohy človeka. Ležiaci človek má žilový tlak na  priehlavku asi 15 mm Hg. Postojačky dosahuje žilový tlak priemerne 80 až 100 mm Hg, čo predstavuje vysokú záťaž pre žily, ktoré zväčšia svoj priesvit, roztiahnu sa.

Pri chôdzi sa znižuje objem krvi v žilách dolných končatín, klesá žilový tlak na priehlavku z uvedených 80 až 100 mmHg na 30 až 40 mmHg. U zdravých končatín tento pokles pretrváva do 20 sekúnd po skončení chôdze.

Pri behu žilový tlak na priehlavku nohy a prstoch klesá až na nulové hodnoty. Fyziologicky pracujúce chlopne zabraňujú spätnému toku krvi v žilách. Pri nedostatočnosti (insuficiencii) chlopní žilový tlak klesá minimálne, pretože pri relaxácii svalov krv tečie retrográdne, späť do vzdialených (distálnych) oblastí.

Na nižšie uvedenom obrázku vidno ako sťah svalov vytlačí krv v hlbokom žilovom systéme smerom „nahor“, ku srdcu,  to znamená proximálne, pri relaxácii svalov sa krv nasáva z povrchového systému do hlbokého systému tzv. spojnými žilami.

Obrázok 1 Svalová pumpa

Prekrvenie končatín podporujeme pravidelnými cvičeniami preventívne. Rovnako tak aj pri ochoreniach s poruchami periférnej cirkulácie (poruchách tepnového a žilového systému) pravidelným opakovaným zaťažovaním svalových skupín podporujeme prekrvenie končatín, ktoré sú lokalizované periférne od poruchy, podporujeme tvorbu funkčných kolaterál a zvyšovanie prietoku krvi v kolaterálach.

Podstatou cvikov je zapojenie svalovej pumpy svalov dolných končatín, čím sa podporí žilový návrat stagnujúcej krvi z dolných končatín.

1. 2. Podstata cvičenia

Ide o jednoduché cvičebné prvky, ktoré po inštruktáži precvičuje každý samostatne na udržanie alebo zlepšenie stavu poškodenej periférnej cirkulácie. Pri ochorení ciev je potrebné individuálne upraviť cvičenia podľa rozvinutia ochorenia a podľa individuálnych schopností pacienta.

Hlavným cieľom cvičenia je predchádzanie oslabovania svalstva, posilnenie oslabeného (hypotrofického) svalstva, odstránenie porušenej kĺbovo-svalovej koordinácie, ako aj zlepšenie funkcie kolaterálneho obehu, zvýšenie pozitívnych enzymatických zmien v ischemickom svalstve.

Cievna gymnastika je súbor aktívnych pohybov dolných končatín, pri ktorých sa využíva žilovo-svalová pumpa. Je dôležitá správna funkcia členkového kĺbu kvôli precvičovaniu končatín, ktoré začína od periférie – prstov a členka, respektíve precvičovanie svalov pri ochorení tepien, ktoré sú periférne „pod“ uzáverom ciev, sú teda zásobované poškodeným cievnym riečiskom.

Podstatou cievnej gymnastiky je intenzívny intervalový tréning s opakovanými krátkymi sťahmi svalov. Kontrakcie svalov sú striedané odpočinkovými pauzami, čím sa zvyšuje na pomerne dlhú dobu prietok krvi v tepnách, ktoré premosťujú uzáver aj so stimuláciou na zväčšenie priesvitu cievy. Čím častejšie vykonávaný tréning, tým mohutnejšie stimulácia. Druhým dôležitým efektom je maximálna pracovná hyperémia, to znamená prekrvenie pri cvičení do únavy. Ak pokračuje gymnastika počas rastúcej únavy, prekrvenie sa už ďalej nezvyšuje, ale predĺži sa trvanie hyperémie po skončení záťaže.

1. 3. Tréningová jednotka

Počty cvikov v jednej sérii tréningovej jednotky stanovíme podľa špecifického záťažového testu. Pri uzávere brušnej aorty, alebo jednej z ilických tepien pacient vykonáva drepy, alebo podrepy. Pri femoro-popliteálnom postihnutí a postihnutí hornej tretiny tepien predkolenia robí výstupy na špičky. Pri postihnutí, ktoré zodpovedá dolným dvom tretinám predkolenia pacient vykonáva striedavo predozadné ohýbanie nohy v členku v horizontálnej polohe – poležiačky so zdvihnutými dolnými končatinami, to znamená nad úrovňou srdca.

Počet cvikov pre tréningovú jednotku predstavuje dve tretiny celkového počtu cvikov, ktoré pacient uskutočnil až do ischemickej bolesti takej intenzity, pri ktoré bol nútený cvičenie ukončiť, pritom cviky vykonával tempom cca 40 cvikov/min.

Vlastný intenzívny intervalový tréning pozostáva z typu cvikov podľa výšky postihnutia cievy, pričom po sérii cvikov nasleduje 2- až 3-minútová relaxačná pauza poležiačky, posediačky alebo postojačky. Súbor cvičení je potrebné precvičovať minimálne 2 až 3-krát denne a každých 4 až 6 týždňov je vhodné uskutoční nové otestovanie maximálneho počtu cvikov v jednej sérii. Ak sa zistí zvýšený počet cvikov, to znamená zlepšenie tolerancie záťaže, stanoví sa nový, aktuálny 2/3 počet cvikov a precvičuje sa rovnakým spôsobom.

Pre začatím intenzívneho intervalového tréningu sa pod dohľadom špecialistu – lekára, fyzioterapeuta vykoná test chôdze, ktorým sa zistí vzdialenosť v metroch, ktorú pacient prejde do prvého pocitu bolestí v dolných končatinách, nazývaná klaudikačná vzdialenosť. Tempo testovanej chôdze by malo byť 120 krokov za 1 minútu.

K ďalším špecifickým testom patrí test podľa Ratschowa, Prusíka, polohový test, treadmill na odlíšenie závažných príznakov ochorenia ciev dolných končatín. Patria k vyšetreniam špecialistu pre klinickú diagnostiku.

Uvedené intervalové testy, ako aj test pre intenzívny intervalový tréning je kontraindikovaný u závažných ochorení, pre ktoré lekár – špecialista môže vylúčiť pacienta z testovania a s ktorými je oboznámený fyzioterapeut, či pracovník, ktorý je určený pre vykonanie testu.

K predĺženiu klaudikačnej vzdialenosti, či počtu vykonávaných cvikov v jednej tréningovej jednotke dochádza pri pravidelne vykonávanom intenzívnom tréningu približne po prvých šiestich týždňoch. K ďalšiemu výraznému zvýšeniu záťažového testu dochádza následne po štrnástich týždňoch, potom nasleduje mierny vzostup po pol roku a niekedy ešte po prvom roku.

Trvalý liečebný tréning je nutný k udržaniu nadobudnutej výkonnosti. Mal by sa uskutočňovať i po chirurgických a intervenčných zákrokoch.

Rozsah tréningovej aktivity je potrebné v prípade ochorenia ciev dolných končatín vždy konzultovať s lekárom – špecialistom.

1. 4. Typy cvičenia

4.1 Poležiačky

4.2 Posediačky

4.3         Postojačky

4.1 Cvičenie poležiačky na chrbte

-              plantárnu  a dorzálnu flexiu, to znamená predozadné ohýbanie a vystieranie prstov nohy

-              predozadné ohýbanie nohy v členku

-              krúženie nohy v členku, pričom predkolenie sú podložené tak, aby boli dolné končatiny uložené do 45° voči trupu

-              priťahovanie kolena ku bruchu a vystieranie nad podložku

Každý cvik je vhodné vykonať tempom 40 opakovaní/min. v celkovom rozsahu 2/3 celkovej doby od začatia cvičenia po vznik ischemickej bolesti, pri ktorej bolo potrebné cvičenie prerušiť. Nasleduje 2- až 3-minútová relaxačná pauza. Cvičenie opakovať dva až trikrát v jednej tréningovej sérii dvakrát a viackrát denne.

Závažnou chybou je podkladanie dolných končatín izolovane pod kolenami, kde môže dôjsť k útlaku ciev s nežiaducim znížením prietoku krvi. Pre zvýšenú polohu dolných končatín podkladáme predkolenia po celej dĺžke.

4.2 Cvičenie posediačky

Cvičeniu posediačky predchádza korekcia a nácvik správneho sedu. Chodidlá sú na šírku panvy vzdialené od seba a sú opreté celou plochou na podložke, počas cvičenia je vyvíjaný rovnomerný tlak na podložku z oblasti päty, priečnej klenby, nepreťažujeme členok presúvaním tlaku na vnútornú hranu chodidla. Kolená sú optimálne posediačky tesne pod úrovňou bedrových kĺbov a predkolenia smerujú kolmo k zemi, alebo len mierne šikmo s uhlom ohnutého kolena menším ako 90°. Panva je v strednom postavení, alebo naklopená dopredu, nepreklápa sa dozadu, čo potencuje zaguľatenie chrbtice. Panva ľahko naklopená dopredu – do anteverzie, napomôže k dvihnutiu a vypnutiu hrudníka. Plecia ľahko stiahneme dole, čím zlepšíme fixáciu lopatiek.

Posediačky vykonávame:

-              Výpony na špičky

-              Striedavé dvíhanie špičiek s oporou o pätu

Každý cvik je vhodné vykonať tempom 40 opakovaní/min. v celkovom rozsahu 2/3 celkovej doby od začatia cvičenia po vznik ischemickej bolesti, pri ktorej bolo potrebné cvičenie prerušiť. Nasleduje 2- až 3-minútová relaxačná pauza. Cvičenie opakovať dva až trikrát v jednej tréningovej sérii dva až trikrát denne.

4.3 Cvičenie postojačky

Cvičenie postojačky začíname nácvikom správneho stoja, teda postavenia segmentov – hlava, hrudník, brucho, dolné končatiny. Chodidlá sú na šírku panvy rovnobežne alebo len v miernom uhle vytočené „od seba“ dovonka. Kolená nepreťažujeme do maximálneho vystretia, teda „uzamknutia“. Brucho oploštené, so zakrivením chrbtice vo fyziologických rozmedziach dosiahneme ľahučkým povytiahnutím trupu nahor, pričom plecia jemne stláčame dole, lopatky neodstávajú, sú fixované k hrudníku, hrudník je v takomto postavení zľahka vypnutý dopredu. Hlava je vzpriamená, bez predsúvania brady, brada smeruje len mierne šikmo dole a je „zatiahnutá“. Pri pohľade zboku by ucho malo byť kolmo nad plecom. Pre svaly lýtka je najúčinnejším cvičením práve stoj pre najväčšiu záťaž svalov, potencovanú pôsobením hmotnosti tela a gravitačnej sily.

Cviky v stoji začíname:

-              Výponmi na špičky

-              Podrepmi

-              Výstupom na schodík striedavo pravou a ľavou nohou

Výška schodíka, resp. podložky je individuálna, najmä ak je prítomné artrotické postihnutie kĺbov dolnej končatiny.

Cviky je potrebné vykonávať rytmicky, pri veľkej svalovej slabosti spočiatku vlastným tempom.

Každý cvik je vhodné vykonať postupne tempom 40 opakovaní/min. v celkovom rozsahu 2/3 celkovej doby od začatia cvičenia po vznik ischemickej bolesti, pri ktorej bolo potrebné cvičenie prerušiť. Nasleduje 2 až 3-minútová relaxačná pauza. Cvičenie opakovať dva až trikrát v jednej tréningovej sérii dva až trikrát denne.

Cvičenie vo vode, rovnako ako cvičenia proti zvýšenému odporu zvyšujú náročnosť cvikov, ale aj ich účinnosť. Efekt cvičenia vo vode predstavuje lepšiu tonizáciu vaskulárneho systému, zníženie účinku gravitácie, zvýšenie práce svalov pohybom so zvýšeným odporom (rezistovaným), čím tiež zlepšujeme návrat krvi z periférnych oblastí tela k srdcu.

Veľmi vhodná tréningová aktivita je prirodzená chôdza pre efekt stimulácie rozvoja kolaterálneho obehu dolných končatín účinkom pravidelnej svalovej práce. Rýchlosť krokov môže byť 120 krokov/min. ako intenzívny tréning, alebo 60 krokov/min. ako pomalý tréning. Vždy treba rešpektovať nástup bolesti v dolných končatinách a až po relaxačnej pauze pokračovať v chôdzi.

Odporúča sa zvyčajne začať s polhodinovou prechádzkou a postupne predlžovať náročnosť chôdze v poradí: 1. doba chôdze 2. tempo chôdze 3. náročnejší terén. Podľa mnohých autorov dobu chôdze s dobrým tréningovým efektom je vhodné od začiatočných 20minút predĺžiť do dvoch hodín, minimálne 5 dní v týždni. Chôdzu treba doplňovať cvičením oslabovaných (hypotrofických) svalových skupín.

Nech sa vám dobre cvičí!