MUDr. Melinda Malá – Angiologická ambulancia, Dunajská Streda

Tromboflebitída a Flebotrombóza

Žilová trombóza predstavuje veľký medicínsky problém s vážnymi dôsledkami. Akútne – náhle vzniknutý uzáver žilového riečiska má rozdielny klinický obraz podľa toho, či postihuje povrchový alebo hĺbkový žilový systém. Keď je postihnutý povrchový žilový systém sa jedná o zápal povrchových žíl – tromboflebitída, v prípade postihnutia hĺbkového žilového systému sa používa označenie flebotrombóza. Je možný aj súčasný výskyt povrchovej tromboflebitídy a hĺbkovej flebotrombózy.

V ktorej lokalizácii a žilová trombóza vyskytuje najčastejšie?

Väčšinou žilová trombóza vzniká na dolných končatinách, menej často na horných končatinách. Výskyt stúpa so zvyšujúcim sa vekom, pritom nie je  významný rozdiel medzi mužmi a ženami. U hospitalizovaných pacientov je výskyt trombózy podstatne vyšší. U detí je žilová trombóza zriedkavá.

Klinický obraz – Ako sa prejavuje žilová trombóza?

Klinické známky žilovej trombózy sú bolesť,  začervenanie kože,  cyanóza, rozšírené povrchové žily, opuch. Všetky tieto príznaky sú nešpecifické a môžu byť spôsobené  i inými ochoreniami. l/3 pacientov s týmito príznakmi nemá žilovú trombózu.

Podľa umiestnenia rozlišujeme

a) vysokú trombózu (ktorá postihuje podkolennú žilu a vyššie)

b) nízku trombózu  (ktorá je lokalizovaná v lýtkových žilách)

Najčastejšie sa flebotrombóza objavuje v lýtkových žilách – až 80%.

Včasné príznaky žilovej trombózy sú: 

• pocit ťažoby a sklon ku kŕčom dolných končatín (pocit „svalovice“), najmä lýtok
• dlhotrvajúce kŕče lýtok, bolesť v chodidle
• postavenie sa na nohy je bolestivé
• ťahavé bolesti pozdĺž priebehu žíl, prípadne v slabine
• pri závažnej trombóze panvových žíl sa niekedy na spočiatku nedajú vystrieť dolné končatiny
• bolesti v dolnej končatine pri kašli
• zmenená nálada, nevysvetliteľný nepokoj, úzkosť
• zvýšené teploty, triaška bez zreteľnej príčiny

Pri nádoroch v oblasti hrudníka sa môže objaviť tzv. syndróm hornej dutej žily s opuchom a začervenaním horných partií hrudníka, krku a tváre. Podozrenie na trombózu hĺbkových žíl vzbudzuje predovšetkým jednostranný opuch. U rizikových pacientoch sa odporúča pravidelne merať obvod končatiny na lýtku a na stehne.

 Bolesť

Pri klinickom vyšetrení u ležiaceho pacienta pátrame po bolestivosti na pohmat v priebehu končatinových žíl. Umiestnenie bolesti nemusí vždy zodpovedať miestu trombotického poškodenia. Veľa pacientov s trombózou proximálnych žíl môže mať bolesti v oblasti lýtka, a naopak, pacienti s distálnym poškodením môžu mať bolesti i nad kolenom.

Manévre, ktoré provokujú bolesť na typických miestach sú známe, ale málo spoľahlivé: 

Homansovo znamenie – bolesť lýtka pri rýchlej dorzálnej flexií  členkového kĺbu na vyšetrenej končatine

Plantárne znamenie - bolesť  tlaku uprostred chodidla

Lowenbergovo znamenie – bolesť vyvolaná nafúknutím  manžety tlakomeru   na 120-150 mmHg , bolesť  pri nižšom tlaku ako na protiľahlej strane (rozdiel je väčší ako 20mmHg)

Lokalizácia bolesti závisí od lokalizácie postihnutia žily, často sa zvýrazňuje pri chôdzi, pri dlhom sedení alebo státí. Pri  ohmatávaní končatiny je citlivosť až bolestivosť v oblasti postihnutia. Pri dolných končatinách  výskyt je častejší na ľavej strane, čo je dané anatomickými pomermi (ľavá ilická žila môže byť komprimovaná s pravou ilickou tepnou).

Opuch – edém

Pohmatom zisťujeme prítomnosť vytlačenej tekutiny v podkoží, tuhosť svalstva. Na edéme sa môže zúčastňovať aj porucha lymfatickej drenáže končatiny. Je dôležité meranie obvodu končatiny v rôznych úrovniach. Za významný  sa považuje stranový rozdiel viac ako 1 cm. Pri flebotrombózach menšieho rozsahu sa môže edém manifestovať až v priebehu dňa, v dopoludňajších hodinách nemusí byť prítomný. Opuch často je spojený s pocitom celkového napätia v celej končatine.

Rozšírenie a výstup podkožných žíl

 sa môže u ležiaceho pacienta prejaviť nápadnou viditeľnosťou podkožných žíl na chrbte nohy v porovnaní s druhou končatinou. Pri dlhšom trvaní a väčšom rozsahu trombózy dochádza k tvorbe zjavného pobočného (kolaterálneho) obehu. Pri vysokých trombózach sú najčastejšie v hornej stehnovej oblasti, v oblasti slabín, v podbruší, pri lýtkových trombózach najmä  v oblasti lýtok.

Zmena farby pokožky

končatina postihnutá žilovou trombózou môže byť rôzne sfarbene zmenená

• bledá
• cyanotická – modrofialová
• sýto červená

Bledosť končatiny môže byť na začiatku vzniku trombózy, ktorá je v dôsledku tepnových kŕčov. Po ich uvoľnení môže dôjsť k cyanotickému – modrofialovému zafarbeniu.

Osobitné formy hĺbkovej periférnej trombózy sú:

1. phlegmasia alba dolens (mliečna noha)  ide o rozsiahlu trombózu s výrazným opuchom artériový prietok je spomalený – končatina je bledá, je prítomný bolestivý opuch jednej končatiny až po slabín

2.  phlegmasia rubra dolens ide o náhly bolestivý opuch jednej končatiny s červeným sfarbením kože pri rozsiahlych žilových trombózach s periarteritídou

3. phlegmasia coerulea dolens s modrofialovým sfarbením predstavuje závažnejšiu formu a končatina je ohrozená žilovou gangrénou (odumretím). Pacient môže sa dostať  až do šoku. Farba je modrofialová, na koži sa výskytujú aj červené bodky. Stav je často spojený s vysokými teplotami.

Rozsiahle trombózy sú sprevádzané celkovými príznakmi, ako je zvýšená teplota, nízky tlak krvi, zvýšená činnosť srdca, môže dôjsť k vzniku šokového stavu.

Treba  spomenúť  fakt, že niekedy sa žilová trombóza v úvode ochorenia nemanifestuje – je asymptomatická. Môže sa prejaviť až neskôr nebezpečnou komplikáciou – pľúcnou embóliou.

Aké sú najčastejšie následky trombózy?

Tromby sa v niektorých prípadoch samé rozpustia a nemusia spôsobiť žiadne komplikácie. V iných prípadoch môžu viesť k život ohrozujúcim situáciám, kedy sa zrazenina odtrhne od cievnej steny a spolu s krvou sa dostane do pľúc (pľúcna embólia). Pľúcna embólia, ktorá sa môže prejaviť nasledujúcimi príznakmi:

• pocit nedostatku vzduchu
• ostrá bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje pri hlbokom nádychu
• vykašliavanie krvi
• zrýchlená činnosť srdca

Približne u 90% pacientov, ktorí nedostávajú žiadnu liečbu, vyvolá rozvoj súboru príznakov spojených so zmenou sfarbenia dolných končatín. Tento súbor zahŕňa: kŕčové žily, opuch nôh, zmeny farby kože, zápal a vredy predkolenia, ktoré sa najčastejšie zisťujú okolo vnútorného členka. Tieto príznaky sú tiež charakteristické pre chronickú žilovú nedostatočnosť, ktorá sa označuje ako potrombotický syndróm.