MUDr. Eva Bojdová – krajský angiológ, Angiologická ambulancia, Nitra

Hĺbková žilová trombóza je ochorenie, ktoré môže ohroziť každého z nás. Hĺbková žilová trombóza je ochorenie s pomerne vysokým výskytom – udáva sa 160 – 180 nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne.  V 90% prípadov ide o patologickú tvorbu zrazenín v žilovom systéme dolných končatín, len zriedka postihuje žilový systém horných končatín. Ide o ochorenie, ktoré v akútnom štádiu môže byť komplikované život ohrozujúcou embolizáciou do pľúcnych tepien a po rokoch môže zhoršovať kvalitu života pacienta vývojom potrombotického syndromu – t.j. vznikom  kŕčových žíl a kožných zmien na dolných končatinách, v najhoršom prípade až obávaným vredom predkolenia (známym pod českým názvom bércový vřed). Včasná diagnostika a liečba môžu minimalizovať riziko i neskoré následky tohto ochorenia.   

V posledných desaťročiach sa dosiahol významný pokrok v možnostiach i dostupnosti prevencie tohto ochorenia najmä podávaním liekov ovplyvňujúcich zrážanlivosť krvi v rizikových situáciách, zlepšili sa i možnosti a dostupnosť diagnostiky hĺbkovej hlbokej žilovej trombózy. Napriek všetkým snahám sa však stále stáva, že prvým náhlym klinickým prejavom venózneho tromboembolizmu je závažná alebo až smrteľná pľúcna embólia, prípadne pacient s ťažkosťami vyhľadá lekára až po niekoľkých dňoch či týždňoch ťažkostí už s pokročilou flebotrombózou. Je preto potrebné, aby široká laická i odborná verejnosť bola dostatočne informovaná o rizikových situáciách i prvých klinických príznakoch, kedy je potrebné na možnosť venóznej trombózy myslieť prípadne po jej príznakoch aktívne pátrať, aby bolo možné liečbu začať včas.

 Už v r. 1856 Virchow popísal tri hlavné mechanizmy, vedúce k patologickému zrážaniu krvi v žilnom systéme:

1. Ide o spomalenie žilného toku – napríklad pri obmedzení pohyblivosti pacienta po úrazoch, operáciách, dlhom cestovaní bez pohybu či pri neurologických a interných ochoreniach.
2. Hyperkoagulácia, t.j. zmena v rovnováhe krvného zrážavého systému na stranu zvýšenej zrážanlivosti – buď dedične, alebo získane pri chronických zápalových či nádorových ochoreniach, ale i vplyvom užívaných liekov, najčastejšie hormonálnych prípravkov a vplyvom fajčenia. Tiež gravidita a šestonedelie sú prirodzenými hyperkoagulačnými stavmi. 
3. Treťou z tzv. Virchowovej triády je poškodenie cievnej steny – často mechanicky pri úrazoch, operáciách či patologických procesoch v blízkosti žíl.

V organizme neustále prebieha v krvi zložitý proces tvorby zrazenín a ich rozpúšťania a jeho rovnováha zabezpečuje tekutosť krvi v riečisku, ale zároveň podľa potreby primeranú reakciu pri poranení, hojení po operačnom zákroku a pod. Táto krehká rovnováha koagulácie môže byť posunutá na stranu hyperkoagulácie, čiže zvýšeného zrážania krvi,  množstvom faktorov.

Asi u 7% našej populácie sa popisuje genetická predispozícia – t.j. zmena na úrovni niektorých koagulačných faktorov, ktoré uľahčujú vznik trombózy, z nich najčastejšia je tzv. mutácia faktoru V Leiden. U týchto jedincov je zvýšená pravdepodobnosť vzniku trombózy najmä pri rizikových situáciách, pričom vekom sa riziko vzniku trombózy zvyšuje.

Na vzniku trombózy sa väčšinou spolupodieľa  niekoľko rizikových faktorov súčasne a ak ich poznáme, vieme odhadnúť aktuálne individuálne riziko u konkrétneho pacienta. U rizikových skupín pacientov a pri zvlášť rizikových situáciách je u pacientov podávaná už preventívne liečba znižujúca zrážanlivosť krvi, ktorá významne znižuje výskyt hlbokej žilovej trombózy.  I napriek tomu je potrebné u rizikových pacientov aktívne po príznakoch ochorenia pátrať, nakoľko najmä u polymorbidných pacientov nemusia byť plne vyznačené.

Hlavné klinické  prejavy žilnej trombózy  –  bolesť a asymetrický opuch postihnutej končatiny – sú nešpecifické. Vo väčšej polovici prípadov, kedy klinicky vyslovíme podozrenie na flebotrombózu, sa táto ďalšími vyšetreniami nepotvrdí, nakoľko tieto ťažkosti sa môžu vyskytovať i pri iných ochoreniach – najmä ortopedických, neurologických a pod. Tiež chronické venózne ochorenie sa môže prejavovať asymetrickým opuchom, tento však po polohovaní končatiny v priebehu noci do rána na rozdiel od flebotrombózy ustupuje. Ťažkosti závisia i od rozsahu postihnutých žíl. Flebotrombóza vo väčšine prípadov začína vo vénach predkolenia, kedy je v popredí viac bolestivosť lýtka pri chôdzi  a opuch je menej  vyznačený,  naopak pri postihu hĺbkové žíl v oblasti stehna prípadne malej panvy je v popredí  väčšinou významný opuch celej postihnutej končatiny. Spravidla opuch pri flebotrombóze vzniká pomerne náhle, v priebehu niekoľkých dní, do rána sa len minimálne zmenšuje a v priebehu niekoľkých dní sa postupne zhoršuje. Na dolnej končatine nie je lokalizovaný na členok, ale postihuje i lýtko, ktoré je na pohmat tuhšie – za podozrivý sa považuje rozdiel v obvode končatín viac ako 1cm. U pacientov s chronickými opuchmi – napríklad pri artróze či varixoch, sa ochorenie môže prejaviť náhlym zhoršením už prítomného opuchu.    

Ťažkostiam pripúšťajúcim možnosť flebotrombózy musíme zvýšenú pozornosť venovať najmä u pacientov, ktorí majú zvýšené riziko vzniku tohoto ochorenia. Sú to najmä pacienti, ktorí už v minulosti prekonali tromboembóliu alebo niekto v blízkom príbuzenstve mal podobné problémy, prípadne majú zistenú niektorú z porúch koagulácie v zmysle trombofílie. Tehotenstvo a obdobie šestonedelia je spojené s vyšším rizikom tromboembólie. Rizikové sú i ženy užívajúce gynekologickú hormonálnu liečbu, ale i pacienti s chronickými črevnými zápalovými ochoreniami,  reumatickými ochoreniami či astmou, zvlášť, ak užívajú kortikoidnú liečbu. Pacienti s aktívnym onkologickým ochorením sú vysoko rizikoví a často je flebotrombóza prvým prejavom nádorového ochorenia. Údaj o imobilizácii v posledných troch mesiacoch – pre operáciu, úraz, zápalový proces či iné vážnejšie interné ochorenie, je rizikovým a zvyšuje pravdepodobnosť flebotrombózy. Tiež údaj o cestovaní dlhšom ako 6-8 hodín v posledných týždňoch môže byť podozrivým z  možnosi vzniku tzv. cestovnej trombózy.

Na druhej strane však flebotrombózu nezriedka diagnostikujeme u pacientov, ktorí majú ťažkosti zo strany dolných končatín minimálne prípadne žiadne a ochorenie sa nájde náhodne prípadne sa objavia až ťažkosti svedčiace pre embolizáciu do pľúc – dýchavica, bolesti na hrudníku,  búšenie srdca, prechodné poruchy vedomia, prípadne následný zápal pľúc. Sú to hlavne imobilní pacienti s inými pridruženými ochoreniami, pacienti po úrazoch, operáciách, pacienti s aktívnym onkologickým ochorením, pacienti s neurologickým postihom – u týchto väčšinou flebotrombóza postihuje imobilnú končatinu. U takýchto pacientov je potrebné venovať pozornosť i minimálnym ťažkostiam, najmä náhlej zmene objemu končatiny, zvýrazneniu žilnej náplne na končatine či bolestivosti svalstva.            

Zriedkavejšie, ale ochorenie môže postihnúť i hornú končatinu. Niekedy vzniká po výraznej námahe, môže byť podmienená útlakovým procesom v hornej časti hrudného koša a pomerne často vzniká na podklade zavedenia vnútro žilového katétra do podkľúčkovej žily. Prejaví sa opuchom, bolestivosťou a zvýšenou žilnou náplňou , niekedy až ofialovením postihnutej  hornej končatiny.

 Po vyslovení klinického podozrenia je pre potvrdenie či vylúčenie flebotrombózy v súčasnosti zásadným vyšetrením duplexná sonografia. Je to neinvazívne ultrazvukové vyšetrenie umožňujúce s vysokou presnosťou posúdiť priechodnosť hlbokého venózneho systému na končatinách. Farebné mapovanie žilného toku urýchľuje a spresňuje vyšetrenie, takže jeho citlivosť je okolo 98%. V prípade, že sa ultrazvukovým vyšetrením flebotrombóza nepotvrdí, ale klinické podozrenie je vysoké, opakujeme vyšetrenie s odstupom 3-5 dní. Len veľmi zriedkavo je sonografické vyšetrenie limitované – napríklad výrazným opuchom končatiny alebo jazveniami tkaniva napr. po ožarovaní. Vtedy môžeme doplniť CT, MR prípadne rentgenovú flebografiu, kde sa v prípade trombózy znázorní žilný uzáver.

Ak nie je ultrazvuková diagnostika ihneď dostupná, máme možnosť využiť i laboratórnu diagnostiku. Ide o vyšetrenie tzv. D-dimérov, čo sú produkty procesu zrážania krvi. Ich zvýšená hladina svedčí pre aktiváciu hemokoagulačného systému. Tento test nie je špecifický pre flebotrombózu – býva pozitívny i u množstva iných stavov, napr. pooperačný stav, úraz,  zápalové ochorenie, gravidita. Nápomocný je však negatívny výsledok, ktorý s asi 95% pravdepodobnosťou vylučuje flebotrombózu – presnosť testu do významnej miery ovplyvňuje metodika vyšetrenia.

Pri podozrení na pľúcnu embóliu je veľkou oporou diagnostiky CT-pulmoangiografia,  závažnosť embólie pomáha okrem klinického obrazu posúdiť i echokardiografia, či scintigrafické vyšetrenie pľúc.

Liečba hlbokej žilnej trombózy spočíva najmä v zahájení antikoagulačnej liečby – t.j. podávaní liekov znižujúcich krvnú zrážanlivosť. Tým napomáhame zastaviť zväčšovanie zrazeniny, ktorú postupne organizmus vplyvom prirodzeného trombolytického systému rozpustí. Využíva sa v úvode injekčná liečba, v súčasnosti najmä heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré umožňujú i ambulantnú liečbu, vzhľadom na to, že si ich môže aplikovať sám pacient. Len v ojedinelých prípadoch – najmä pri rozsiahlych trombózach panvových žíl u mladých, málo rizikových pacientov sa využíva trombolytická liečba, najmä lokálna, kedy sa pomocou katétra zavedeného do zrazeniny podáva krátkodobo liek so schopnosťou ju rozpustiť.  V oboch prípadoch sa pokračuje v následnej antikoagulačnej liečbe niekoľko mesiacov – po úvodnej injekčnej liečbe spravidla, ak nie sú medicínske prekážky,  prechádza pacient na p.o. liečbu za pravidelného laboratórneho sledovania jej účinnosti. Dĺžka antikoagulačnej liečby sa upravuje individuálne – podľa rozsahu trombózy a postupu jej rekanalizácie i podľa zhodnotenia pretrvávania rizika pre opakovanie trombózy u pacienta. Minimálna liečba však trvá spravidla 3 mesiace, u rizikových pacientov či rozsiahlych flebotrombóz prípadne prekonanej embólie do pľúc ju však často predlžujeme i na dlhšie ako rok.

Dôležitou súčasťou liečby flebotrombózy je od začiatku kompresívna liečba – bandáž prípadne liečebná kompresívna pančucha a pohybový režim. Oboje napomáha rýchlejšej rekanalizácii flebotrombózy, kompresia znižuje riziko rozvoja sekundárnych krčových žíl, kožných zmien a redukuje opuch a pohyb znižuje riziko narastania trombu. Preto pacientovi odporúčame chôdzu podľa tolerancie – v prvých dňoch môže byť obmedzená bolesťou postihnutej končatiny, táto však pri liečbe rýchlo ustupuje. Kompresívnu pančuchu by mal pacient pravidelne nosiť aspoň prvé dva roky po vzniku flebotrombózy, potom možno o jej potrebe rozhodnúť podľa rozsahu poškodenia hlbokého žilného systému.

Pacienti s akútnou pľúcnou embóliou či rozsiahlou flebotrombózou panvových žíl sú v úvode liečení cestou hospitalizácie. Vo väčšine prípadov je však možné liečiť flebotrombózu ambulantne, vyžaduje si to však dobrú spoluprácu pacienta a ambulantné doplnenie komplexného interného vyšetrenia. U každého pacienta s flebotrombózou je potrebné posúdiť prípadnú rizikovosť plánovanej niekoľkomesačnej antikoagulačnej liečby a doplniť vyšetrenia na vylúčenie skrytého malígneho prípadne zápalového ochorenia. Preto okrem kompletného laboratórneho vyšetrenia u pacientov dopĺňame vyšetrenie rtg hrudníka, ultrazvukové vyšetrenie brucha, u žien gynekologické i mamografické vyšetrenie, u mužov urologické vyšetrenie a vyšetrenie stolice na okultné krvácanie. Pri jeho pozitivite a u starších pacientov bez inej zrejmej príčiny trombózy i paušálne vyšetrujeme fibroskopické vyšetrenie žalúdka a hrubého čreva.  Týmto komplexným vyšetrením často môžeme predísť krvácavým komplikáciám liečby a nezriedka i diagnostikovať závažné ochorenie, o ktorom pacient doteraz nevedel a tak umožniť jeho adekvátnu liečbu. 

Spravidla po preliečení akútneho ochorenia u mladých pacientov dopĺňame i vyšetrenie hemostázy so zameraním na vylúčenie genetickej predispozície na trombotické ochorenia. Len u malého zlomku pacientov však zistíme tak závažnú poruchu, ktorá je dôvodom na dlhodobú niekedy až doživotnú preventívnu antikoagulačnú liečbu.

Pacienti s prekonanou flebotrombózou sú i v budúcnosti ohrození zvýšeným rizikom recidívy a často sa u nich rozvíjajú prejavy chronického žilného ochorenia – sekundárne varixy. Preto sú pacienti spravidla i ďalej po preliečení dlhodobo sledovaní.

V súčasnosti máme dostupné možnosti jednoduchej a presnej diagnostiky takého závažného ochorenia, akým hlboká žilová trombóza je. Tiež disponujeme jej účinnou a bezpečnou liečbou.  Ale len ak pacient vyhľadá lekára a tento na možnosť flebotrombózy myslí, ochorenie sa diagnostikuje a lieči včas a tak je možné predísť jeho závažným komplikáciám.