Kompresívna liečba dolných končatín je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej starostlivosti chorých s chronickými žilovými a lymfatickými ochoreniami. Podmienkou liečebného efektu je aplikácia postupného tlaku s najväčším účinkom v oblasti členka s postupným znižovaním v oblasti stehna. Kompresívna liečba nahrádza nedostatočnú činnosť svalovej pumpy lýtkových svalov, zabraňuje preplňovaniu povrchového žilového systému a urýchľuje krvný prietok končatinami. Liečba znižuje nedomykavosť žilových chlopní, riziko rozširovania žilovej steny, napomáha spätnému prúdeniu krvi, čím sa zlepšuje žilový návrat krvi.

obr. č. 1:

Schematické znázornenie postupného tlaku kompresívnych pančúch

Medzi formy kompresívnej liečby patria: kompresívna bandáž, kompresívne pančuchy a návleky a prístrojová kompresívna liečba.

V akútnom štádiu – v liečebnej fáze sú na kompresiu používané krátkoťažné obvínadlá. Bandážovanie vyžaduje správnu obväzovú techniku, ktorú má vykonávať školený personál, často vyžaduje aj dôsledné vypodloženie. Obvínadla možno na končatine ponechať aj niekoľko dní i počas noci. Používajú sa pri doteraz neliečených opuchoch, pri akútnej žilovej trombóze s výrazným opuchom končatiny a v akútnom štádiu žilovej nedostatočnosti. Všeobecne možno obvínadlá použiť u všetkých pacientov. Najvhodnejšie sú v prípade neforemných, silných končatín, pretože sa lepšie prispôsobujú ich tvaru. Stupeň kompresie záleží od ťažnosti obvínadla, zakrivenia a obvodu končatín, zručnosti bandážovania, od počtu vrstiev a pohybovej aktivity. Kompresia musí mať správny rozsah, obväz nesmie mať záhyby.

V druhej fáze – udržiavacej, keď je stav už stabilizovaný, možno na kompresiu použiť buď obvínadlá s dlhým ťahom alebo medicínske kompresívne pančuchy. Používajú iba v priebehu dňa, na noc sa odkladajú. Ide o liečbu dlhodobú, ktorá nasleduje po ústupe opuchov. Aplikácia je jednoduchšia, pančuchy sú na vzhľad menej nápadné. Aby liečba splnila svoju funkciu, musí výrazne znížiť zvýšený žilový tlak v končatinách a k tomu je potrebné zvonku cez kožu vyvinúť pomerne vysoký a konštantný protitlak, čo je základná funkcia kompresívnych pančúch. Na začiatku liečby má byť chorý poučený o význame tejto liečby, technike a čase aplikácie a o starostlivosti o kompresívnu pomôcku i pokožku.

Konfekčne vyrábané pančuchy sa na základe medzinárodných kritérií rozdeľujú do 4 kompresívnych tried.

Rozhodujúcim kritériom je tlak, ktorý vyvoláva pančucha v najužšom mieste v oblasti členka. Sila tlaku kompresie zodpovedá žilovému tlaku pri chôdzi v oblasti členka a lekár ju volí na základe presnej diagnózy ochorenia. I. kompresívna trieda sa využíva v prevencii, pri opuchoch končatín pri dlhšom sedení a státí, v tehotenstve aj bez kŕčových žíl a pri počínajúcich prejavov chronickej žilovej nedostatočnosti s retikulárnymi varixami a mikrovarixami. Tieto pančuchy nie sú hradené poisťovňou. V praxi sa najčastejšie odporúčajú kompresívne pančuchy II. kompresívnej triedy. III. a IV. kompresívna trieda sa indikuje pri najzávažnejších formách žilovej nedostatočnosti a pri lymfatických opuchoch. Okrem medicínskych kompresívnych pančúch existujú aj tromboprofylaktické pančuchy, ktoré sa používajú na prevenciu žilovej trombózy u ležiacich pacientov. Aby bol zabezpečený adekvátny liečebný efekt, zdravotné kompresívne pančuchy by mali spĺňať požadované technologické parametre zostupného tlaku smerom nahor, čo je v Európe testované na meracích zariadeniach v medzinárodnej skúšobni Hohensteine v Nemecku podľa normy RAL-GZ 387. Testované výrobky sú certifikované a označené ochrannou známkou kvality. Tento systém kvality je zavedený vo väčšine štátov Európskej únie.

Tabuľka: Rozdelenie kompresívnych pančúch podľa tlaku

Medzi hlavné indikácie kompresívnej liečby patria: všetky formy kŕčových žíl vrátane kŕčových žíl v tehotenstve, prejavy chronickej žilovej nedostatočnosti, stavy po prekonaných žilových trombózach a povrchových zápaloch žíl, stavy po operácii a sklerotizácii varixov, lipedém – tukový opuch dolných končatín, všetky formy lymfatických opuchov dolných končatín, pooperačné a poúrazové opuchy, akútna žilová trombóza a akútny povrchový zápal žíl, vredy predkolenia žilového pôvodu aj po ich zhojení, vrodené cievne anomálie, prevencia žilovej tromboembolickej choroby, odporúčané sú aj na prevenciu opuchov v tehotenstve.  Novšími trendmi je použitie kompresívnych pančúch aj v akútnom štádiu rozsiahlej žilovej trombózy. Liečba má protibolestivý, protiedémový účinok a zvyšuje prietok hlbokými žilami, čím sa urýchľuje ich spriechodnenie. Osobitná forma dvojitých kompresívnych pančúch sa odporúča pri liečbe žilových vredov predkolenia. Pančuchy sú odporúčané aj v prevencii vzniku cestovnej trombózy.

Kompresívna liečba zdravotnými pančuchami má aj svoje kontraindikácie. Medzi absolútne patrí závažná porucha prekrvenia periférnych tepien končatín v III.-IV. štádiu so systolickým tlakom v oblasti členka pod 80 mmHg. Chorý má byť pred predpisom pančúch dôkladne vyšetrený a v opodstatnených prípadoch je potrebné zmerať členkový systolický tlak. Pri menej závažnej poruche prekrvenia sa môžu použiť pančuchy nižšej kompresívnej liečby. Pančuchy sú relatívne kontraindikované pri nedostatočne liečenej srdcovej slabosti, pretože zvýšený venózny návrat pri kompresii končatiny môže vyvolať akútne srdcové  zlyhanie. Pančuchy nie sú vhodné pri zápalových ochoreniach kože, pri ťažkej forme hĺbkovej žilovej trombózy a pri periférnych formách poškodenia nervového systému.

Existuje množstvo typov pančúch, ktoré sa volia podľa rozsahu ochorenia. Ošetrujúci lekár podľa druhu a štádiu ochorenia rozhoduje, aký typ a akú kompresívnu triedu u jednotlivého pacienta zvolí. Najkratšie sú lýtkové podkolienky, siahajúce od prstov po kolená. Polostehnové pančuchy siahajú do polovice stehna, stehnové až po slabinu. Pre lepšie nosenie existujú varianty so samodržiacim lemom alebo krajkou, s uchytením v páse alebo pančuchové nohavice dámske, pánske alebo tehotenské. Pančuchy môžu byť v prevedení s otvorenou alebo zatvorenou špičkou okrem pančuchových nohavíc, ktoré majú len zatvorenú špičku. U všetkých pančúch musí byť vypletená päta, pri liečbe primárnych lymfatických opuchov má mať pančucha vypletenú aj špičku. Pre liečbu opuchov horných končatín sú určené ramenné návleky od zápästia alebo dorza ruky alebo aj s vypletením palca či všetkých prstov. Kompresívne pančuchy sa vyrábajú z rôznych materiálov. Tradičný je prírodný latex, z umelých materiálov sa používa elastan, mikrovlákno, polyamid, viskóza, lycra, bavlna či hodváb. K základnému materiálu sa pridávajú ďalšie zložky, ktoré pôsobia priaznivo na kožu: bavlna pre lepšiu znášanlivosť, hodváb a lycra pre krajší vzhľad, striebro a acetát pre antimikrobiálny účinok. Častice striebra bránia množeniu baktérií a tým zabraňujú aj tvorbe zápachu. Pančuchy I. a II. kompresívnej triedy sú vyrábané v rôznych farebných variantoch s cieľom priaznivejšieho postoja k noseniu najmä zo strany pacientok.

Podľa platného liečebného poriadku medicínske kompresívne pančuchy II-IV. kompresívnej triedy možno predpisovať dvakrát ročne s čiastočnou alebo úplnou úhradou zdravotnej poisťovne. Preventívne kompresívne pančuchy poisťovňa nehradí. Predpis je viazaný na nasledujúce odbornosti lekára: angiológ, internista, chirurg, cievny chirurg a dermatológ. Lýtkové pančuchy II. kompresívnej môže predpísať aj ortopéd, tehotenské pančuchy gynekológ a ramenný návlek aj rehabilitačný lekár a onkológ. Pančuchy má predpisovať ten lekár, ktorý najlepšie pozná obehové pomery pacienta. Pri predpise sú potrebné presné miery, ktoré určujú veľkosť pančuchy. Obvod končatiny sa meria v  horizontálnej polohe v presne vyznačených bodoch najlepšie ráno, keď je končatina bez opuchu. Dôležitý je rozmer v oblasti členka. Ak je obvod nad členkom menší než 19 cm, pančuchu nemožno predpísať, pretože nevyvolá očakávaný tlak. Obvod  členka väčší ako 30 cm vyžaduje vždy najprv kompresívny obväz.  

obr. č. 2: Meranie obvodu členkov

Dĺžka pančuchy sa určuje podľa výšky postavy: krátke sú do výšky 170 cm a dlhé nad 170 cm. V prípade neštandardných rozmerov končatín, ak nezodpovedajú veľkosťou sériovo vyrábaným pomôckam, možno zvoliť zhotovenie kompresívnych pančúch na mieru. Recept musí stále obsahovať nasledujúce údaje: kód zdravotnej pomôcky, typ pomôcky (návlek, lýtkové či stehnové pančuchy ap), veľkosť a dĺžku podľa zistených mier a rozmerových tabuliek, kompresívnu triedu, presnú značku výrobcu a diagnózu ochorenia.

obr. č. 3: Štandardné miesta merania pri predpise kompresívnych pančúch

Recept s nepresnými údajmi je neprípustný. Za presný predpis kompresívnych pančúch zodpovedá lekár, ktorý jediný dokonale pozná zdravotný stav pacienta a túto zodpovednosť nemôže preniesť na toho, kto pančuchy vydáva. Naopak, vydávajúci musí predpis lekára rešpektovať a lekár je to povinný aj skontrolovať. Nevhodné pančuchy môžu chorého poškodiť tak, že ich začne odmietať, môže dôjsť ku komplikáciám alebo aj k zhoršeniu zdravotného stavu. V ambulancii je potrebné pacienta naučiť pančuchy obliekať a realizovať inštruktáž o navliekaní. Lekár musí  vysvetliť, prečo musí byť pančucha taká pevná a je nutné kontrolovať, ako chorý pančuchu nosí. Pre ľahšie obliekanie kompresívnych pančúch sa odporúča použiť gumové rukavice s drsným povrchom v dlaniach. Pomocou nich sa pančuchy na končatine lepšie posúvajú a upravujú. Obliekať sa majú opatrne, aby sa nezatrhli ostrým nechtom či prsteňom. Pančucha sa musí obliekať do výšky, pre ktorú je určená, napr. podkolienka po koleno a nie vyššie. Okraje sa nesmú obrátiť, pretože vtedy sa tlaky sčítajú a môže dôjsť k zaškrteniu končatiny. Pančuchy je potrebné často prať, čím sa predlžuje ich životnosť a dlhšie sa udrží zodpovedajúca kompresia. Pre menej pohyblivých pacientov možno použiť pomôcky na navliekanie alebo pomoc rodinného príslušníka. Niektorí chorí nie sú schopní si sami pančuchy navliecť, napr. starší, výrazne obézni pacienti, pri  artrózach kĺbov či poškodení chrbtice. V týchto prípadoch možno predpísať pančuchu nižšej kompresívnej triedy, ktoré sa obliekajú aj dve na sebe alebo sa kombinujú s obvínadlom, kedy sa tlaky sčítajú. Aj napriek modernej technike spracovania materiálu časť pacientov, najmä na začiatku, kompresívnu liečbu neznáša a jej trvalé nosenie odmieta. Prvé pocity pri nosení pančúch môžu byť nepríjemné. Na pančuchy je potrebné zvykať si postupne, začať ich nosiť 2-4 hodiny denne a dĺžku nosenia postupne predlžovať.  Kompresívna liečba sa musí použiť ráno, najlepšie hneď po zobudení sa, kedy je žilový systém vďaka horizontálnej polohe vyprázdnený. Pančuchy sa nosia preventívnej cez deň a najmä pri záťaži, aby sa zabránilo bolestiam, napätiu v lýtkach či opuchom, ktoré sa obyčajne objavia v popoludňajších hodinách a k večeru. Počas spánku sa nenosia, úľava sa dosiahne skôr polohovaním končatín. Adekvátna kompresia vedie k úľave. Ak k úľave nedôjde, potom je liečba zle indikovaná alebo nesprávne naložená. Príčinou môže byť nevhodný materiál a zlá technika bandážovania, kedy je bandážovaná len časť končatiny. Chybou môže byť aj nedostatočná kompresia či nevhodná veľkosť kompresívnych pančúch.

Kompresívna liečba medicínskymi pančuchami má aj svoje riziká či limitácie. Nežiaduce účinky môžu byť vyvolané dlhodobým a nadmerným pôsobením tlaku pančuchy, nadmernou fyzickou námahou pri ich navliekaní, najmä ak ide o vysokú kompresiu, kedy dochádza súčasne k zvýšeniu vnútrobrušného a vnútrohrudného tlaku. Kompresívna liečba môže zhoršiť srdcovú slabosť presunom tekutiny z dolných končatín do malého obehu, môžu sa zhoršiť anginózne záchvaty a nekontrolovaná hypertenzia. Kompresia zhoršuje prekrvenie končatín pri závažnej poruche periférneho ochorenia. Žilové vredy nie sú kontraindikáciou kompresívnej liečby, sú nepríjemné skôr z hygienických dôvodov, čo možno zmierniť prekrytím rany štvorčekom gázy. Navliekanie pančúch znemožňujú deformity kĺbov a nôh, najmä palcov. Limitáciou nosenia kompresívnych pančúch sú aj stavy po náhrade bedrových kĺbov, takisto ako aj ochorenia medzistavcových platničiek, ktoré znemožňujú navlečenie pančuchy. Kožné mykózy či hnisavé infekcie kože s mokvaním sú viac hygienickým problémom. Silikón ako zložka pančúch môže vyvolať lokálnu alergiu. Poškodenie periférnych nervov zhoršuje subjektívne prejavy pri kompresívnej liečbe. Úzkostné neurózy vedú k vzniku dýchavice, psychickému napätiu aj búšeniu srdca. Limitáciou zo strany pacientov sú aj kozmetické dôvody najmä u mladších žien a dyskomfort počas horúcich dní. Pri prevencii vzniku týchto komplikácií pri predpise kompresívnej liečby má význam presná  anamnéza, klinické vyšetrenie a základné angiologické vyšetrenie. Správna kompresia si vyžaduje správneho pacienta, správnu diagnózu, správny typ kompresie a správnu aplikáciu

Záver: Kompresívna liečba je nenáročná, dostupná a relatívne lacná, ale v praxi ešte stále nie celkom docenená metóda tak zo strany lekára, ako aj pacienta. Až 75% pacientov s chronickými žilovými a lymfatickými chorobami sa môže úspešne liečiť kompresívnou liečbou ako jedinou formou dlhodobej terapie. Zo strany pacienta však vyžaduje určité znalosti a zručnosť. Aby bol zabezpečený požadovaný liečebný efekt, je potrebné, aby všetky výrobky dostupné na našom trhu zodpovedali kvalitou udávanej kompresívnej triede a mali požadovaný stupňovaný kompresívny tlak. Naši pacienti by mali dostať kvalitné výrobky, aby nedošlo k poškodeniu ich zdravia. Na zabránenie vzniku komplikácií je potrebné rešpektovať známe kontraindikácie liečby a zohľadniť určité limitácie aj zo strany pacienta.